Гормональная терапия рака предстательной железы прошла долгий путь за последние несколько десятилетий. Не так давно единственным гормональным лечением этого заболевания было радикальное: орхиэктомия, хирургическое удаление яичек.
Теперь у нас есть ряд лекарств, доступных в виде таблеток, инъекций и имплантатов, которые могут помочь мужчинам снизить уровень мужских гормонов без необратимого хирургического вмешательства.
«Я думаю, что гормональная терапия творит чудеса с мужчинами, страдающими раком простаты», - Стюарт Холден, доктор медицинских наук, медицинский директор Фонда рака простаты.
Гормональная терапия рака предстательной железы имеет ограничения. В настоящее время он обычно используется только у мужчин, у которых рак рецидивировал или распространился на другие части тела.
Но даже в тех случаях, когда удаление или уничтожение рака невозможно, гормональная терапия может помочь замедлить рост рака. Хотя это не лекарство, гормональная терапия рака предстательной железы может помочь мужчинам с раком предстательной железы почувствовать себя лучше и продлить их жизнь на годы.
В среднем гормональная терапия может остановить развитие рака на два-три года. Тем не менее, это варьируется от случая к случаю. Некоторым мужчинам гормональная терапия помогает намного дольше.
Что такое гормональная терапия?
Идея о том, что гормоны влияют на рак простаты, не нова. Ученый Чарльз Хаггинс впервые установил это более 60 лет назад в работе, которая привела к получению Нобелевской премии. Хаггинс обнаружил, что удаление из организма одного из основных источников мужских гормонов - яичек - может замедлить рост болезни.
«Эта процедура сработала драматически», - говорит Холден, который также является директором Центра рака простаты в медицинском центре Cedar Sinai в Лос-Анджелесе. «Раньше эти люди были прикованы к постели и мучились от боли. Почти сразу после этого им стало лучше».
Хаггинс обнаружил, что некоторые типы клеток рака предстательной железы нуждаются в определенных мужских гормонах, называемых андрогенами, для роста. Андрогены отвечают за мужские половые признаки, такие как растительность на лице, увеличение мышечной массы и низкий голос. Тестостерон является одним из видов андрогенов. Около 90-95% всех андрогенов вырабатывается в яичках, а остальные вырабатываются в надпочечниках, расположенных над почками.
Как работает гормональная терапия?
Гормональная терапия рака предстательной железы работает, либо предотвращая выработку организмом этих андрогенов, либо блокируя их действие. В любом случае уровень гормонов падает, и рост рака замедляется.
В 85-90% случаев распространенного рака предстательной железы гормональная терапия может уменьшить опухоль.
Однако гормональная терапия рака простаты не работает вечно. Проблема в том, что не всем раковым клеткам для роста нужны гормоны. Со временем эти клетки, не зависящие от гормонов, будут распространяться. Если это произойдет, гормональная терапия больше не поможет, и вашему врачу придется перейти к другому подходу к лечению.
Какие виды гормональной терапии существуют?
Существуют два основных вида гормональной терапии рака предстательной железы. Один класс препаратов останавливает выработку организмом определенных гормонов. Другой позволяет организму вырабатывать эти гормоны, но предотвращает их прикрепление к раковым клеткам. Некоторые врачи начинают лечение обоими препаратами, чтобы добиться полной блокады андрогенов. Этот подход имеет несколько названий: комбинированная андрогенная блокада, полная андрогенная блокада или полная андрогенная блокада.
Вот краткое изложение методов.
-
Агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (агонисты ЛГРГ) Это химические вещества, которые останавливают выработку тестостерона в яичках. По сути, они обеспечивают преимущества орхиэктомии для мужчин с распространенным раком простаты без хирургического вмешательства. Такой подход иногда называют «химической кастрацией». Однако эффекты полностью обратимы, если вы прекратите принимать лекарство.
Большинство агонистов ЛГРГ вводятся каждые один-четыре месяца. Некоторыми примерами являются Lupron, Trelstar, Vantas и Zoladex. Новый препарат Виадур представляет собой имплантат, который вживляется в руку всего раз в год.
Побочные эффекты могут быть значительными. К ним относятся: потеря полового влечения, приливы, увеличение груди (гинекомастия) или болезненность груди, потеря мышечной массы, увеличение веса, усталость и снижение уровня «хорошего» холестерина.
Пленаксис - это препарат, похожий на агонисты ЛГРГ. Однако из-за того, что он может вызывать серьезные аллергические реакции, его используют не так часто.
-
Антиандрогены. Агонисты ЛГРГ и орхиэктомия воздействуют только на андрогены, вырабатываемые в яичках. Таким образом, они не влияют на от 5% до 10% «мужских» гормонов мужчины, которые вырабатываются в надпочечниках. Антиандрогены предназначены для воздействия на гормоны, вырабатываемые надпочечниками. Они не останавливают выработку гормонов, но не дают им воздействовать на раковые клетки.
Преимущество антиандрогенов заключается в том, что они имеют меньше побочных эффектов, чем агонисты ЛГРГ. Многие мужчины предпочитают их, потому что они с меньшей вероятностью снижают либидо. Побочные эффекты включают болезненность молочных желез, диарею и тошноту. Эти препараты также принимают в виде таблеток каждый день, что может быть удобнее, чем инъекции. Примерами являются Касодекс, Эулексин и Ниландрон.
В некоторых случаях начало лечения агонистом ЛГРГ может вызвать «вспышку опухоли», временное ускорение роста рака из-за начального повышения уровня тестостерона до того, как его уровень упадет. Это может привести к увеличению предстательной железы, закупорке мочевого пузыря и затруднению мочеиспускания. Считается, что, начав с антиандрогенного препарата, а затем перейдя на агонист ЛГРГ, можно избежать этой проблемы. У пациентов с метастазами в кости это «обострение» может привести к серьезным осложнениям, таким как боль в костях, переломы и сдавление нервов.
Как ни странно, если лечение антиандрогенами не работает, прекращение его приема может на короткое время улучшить симптомы. Это явление называется «андрогенной абстиненцией», и эксперты не уверены, почему это происходит.
- Комбинированная андрогенная блокада. Этот подход сочетает антиандрогены с агонистами ЛГРГ или орхиэктомию. Используя оба подхода, вы можете отключить или заблокировать эффекты гормонов, вырабатываемых как надпочечниками, так и яичками. Однако использование обоих методов лечения также может усилить побочные эффекты. Орхиэктомия или агонист ЛГРГ сами по себе могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как потеря либидо, импотенция и приливы. Добавление антиандрогена может вызвать диарею и, реже, тошноту, усталость и проблемы с печенью.
- Эстрогены. Некоторые синтетические версии женских гормонов используются для лечения рака предстательной железы. Фактически, они были одним из первых методов лечения этой болезни. Однако из-за их серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов они больше не используются так часто. Дж. Брантли Трэшер, доктор медицинских наук, представитель Американской урологической ассоциации и председатель отделения урологии в Медицинском центре Университета Канзаса, говорит, что их обычно используют только после того, как первоначальная гормональная терапия оказалась неэффективной. Примерами эстрогенов являются DES (диэтилстилбестрол), премарин и эстрадиол.
- Другие препараты. Проскар (финастерид) - еще один препарат, который косвенно блокирует андроген, способствующий росту клеток рака предстательной железы. В зависимости от случая врачи иногда используют другие противораковые препараты, такие как Низорал (кетоконазол) и Цитадрен (аминоглютетимид).
-
Орхиэктомия. Хирургическое удаление яичек было самой ранней формой гормональной терапии рака предстательной железы. Тем не менее, процедура является постоянной. Как и в случае с агонистами ЛГРГ, побочные эффекты могут быть значительными. К ним относятся: потеря полового влечения, приливы, увеличение груди (гинекомастия) или болезненность груди, потеря мышечной массы, увеличение веса, утомляемость и снижение уровня «хорошего» холестерина.
"Поскольку у нас есть другие варианты, орхиэктомии действительно больше не делают", - говорит Холден.
Однако в некоторых случаях это может быть правильным выбором. «Некоторым мужчинам может понадобиться процедура, потому что они устали от прививок и в любом случае не ведут половую жизнь», - говорит Трэшер. «Или у них могут быть финансовые проблемы. В долгосрочной перспективе орхиэктомия намного дешевле, чем агонисты ЛГРГ».
Гормональная терапия рака предстательной железы может вызвать истончение костей, остеопороз, который может привести к переломам костей. Однако лечение бисфосфонатами, такими как Аредия, Фосамакс и Зомета, может помочь предотвратить развитие этого состояния, говорит Холден.
Какой тип гормональной терапии работает лучше всего?
К сожалению, понимание деталей гормональной терапии рака предстательной железы может быть затруднено. Какой препарат или комбинация препаратов работают лучше всего? В каком порядке их следует судить? Исследования еще не ответили на эти вопросы.
«Сейчас существует уровень искусства, чтобы выяснить, какие агенты использовать», - говорит Дурадо Брукс, доктор медицины, магистр здравоохранения, директор программ по раку простаты в Американском онкологическом обществе. «У нас пока нет четких доказательств».
Агонисты LHRH остаются обычным первым лечением. Но в некоторых случаях врачи сначала пробуют антиандрогены. Антиандрогены могут быть особенно привлекательны для молодых мужчин, которые все еще ведут активную половую жизнь, поскольку эти препараты не подавляют половое влечение полностью. Когда антиандрогены перестают работать (основываясь на тестах ПСА), человек может переключиться на агонист ЛГРГ.
Другие врачи предпочитают начинать терапию с комбинации двух или даже трех препаратов, особенно для пациентов с симптомами или прогрессирующим заболеванием, говорит Холден.
Исследователи изначально надеялись, что комбинированная андрогенная блокада значительно усилит преимущества агонистов ЛГРГ. Однако на сегодняшний день результаты неоднозначны. Некоторые исследования показали несколько более длительную выживаемость при комбинированной блокаде андрогенов, но результаты оказались не такими впечатляющими, как надеялись многие эксперты. Другие исследования не показали никакой пользы. Возможным объяснением может быть тип используемого антиандрогена, но для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования.
Брукс соглашается. «Я думаю, что антиандрогены значительно улучшили качество жизни мужчин с распространенным раком простаты», - говорит Брукс. «Однако мы не видели доказательств того, что они позволяют людям жить дольше» в сочетании с агонистами ЛГРГ.
Разные подходы к началу гормональной терапии
Эксперты спорят о том, как следует начинать лечение гормональной терапией. Некоторые утверждают, что преимущества гормональной терапии рака предстательной железы следует предлагать мужчинам на более ранних стадиях заболевания. Другие утверждают, что мало доказательств того, что раннее начало лечения лучше, чем позднее.
«К сожалению, все еще есть некоторые врачи, которые предлагают гормональную терапию в начале болезни, чем это обычно рекомендуется», - говорит Брукс. Учитывая, что побочные эффекты могут быть серьезными, Брукс утверждает, что начинать лечение гормональной терапией так рано может быть плохой идеей.
Исследователи также изучают «прерывистую терапию», когда гормональную терапию начинают и прекращают на месяцы. Большим преимуществом является то, что мужчины могут временно прекратить терапию и, таким образом, избавиться от побочных эффектов. Результаты первых исследований были многообещающими.
Гормональная терапия рака предстательной железы также проходит испытания в сочетании с другими методами лечения, такими как лучевая терапия и химиотерапия. В одном из недавних исследований изучались мужчины с местнораспространенным раком простаты - раком, который распространился за пределы предстательной железы, но еще не распространился на другие части тела. Исследователи обнаружили, что добавление всего шести месяцев гормональной терапии к лучевой терапии позволяет мужчинам жить дольше. Исследователи также изучают влияние гормональной терапии на ранних этапах лечения, например, сразу после операции или даже перед ней.
Будущее гормональной терапии рака простаты
Некоторые эксперты не уверены, насколько еще мы можем улучшить гормональную терапию рака простаты.
Брукс утверждает, что в целом рак простаты лишь умеренно зависит от гормонов. «Вы можете сделать так много, манипулируя уровнем гормонов», - говорит Брукс. «Мы должны найти более эффективные способы борьбы с основами раковых клеток».
Трэшер и Брукс больше надеются, что следующие прорывы будут достигнуты с помощью других подходов, таких как химиотерапия или вакцины.
Но Холден по-прежнему с оптимизмом смотрит в будущее гормональной терапии рака простаты.
«Раковые клетки в конце концов выясняют, как выжить, как преодолеть определенную гормональную терапию», - говорит он. «Но если у нас будет достаточно видов лекарств и мы сможем продолжать менять гормональную терапию, мы могли бы держать раковые клетки в состоянии замешательства. Мы могли бы изменить методы лечения, прежде чем они успеют адаптироваться».
"Это как бесконечная игра в шахматы", - говорит он. «Возможно, вы никогда не выиграете, но вы сможете продлить игру на неопределенный срок. Я думаю, что гормональная терапия все еще имеет большие перспективы. Нам просто нужно разработать более эффективные антиандрогены и больше их разновидностей».
В то время как эксперты спорят о том, как лучше всего использовать гормональную терапию при раке предстательной железы, они все же соглашаются с успехами, которых мы добились в лечении этого заболевания. Усовершенствованное выявление и лечение, такие как гормональная терапия, действительно изменили картину.
«Рак простаты - это совсем другое заболевание, чем 15 лет назад», - говорит Трэшер. «Мужчины с рецидивирующим раком простаты живут намного дольше, чем раньше».
Опубликовано в мае 2005 г.