Информация для медицинских работников - Q лихорадка

• Признаки и симптомы
• диагностика
• Подтверждение лаборатории
• лечение
• Соображения для преднамеренного выпуска

Q-лихорадка - это заболевание с острыми и хроническими проявлениями, вызванными бактерией Coxiella burnetii. Крупный рогатый скот, овцы и козы являются основными резервуарами, хотя могут быть заражены различные виды. Организмы выделяются с молоком, мочой и фекалиями инфицированных животных, причем наибольшее количество выделяется при родах в амниотической жидкости и плаценте. Организм чрезвычайно вынослив и устойчив к жаре, высыханию и многим распространенным дезинфицирующим средствам, которые позволяют бактериям долго выживать в окружающей среде. Воздействие обычно происходит при вдыхании этих организмов из воздуха, который загрязнен экскрементами инфицированных животных. Другие способы передачи, в том числе укусы клещей, прием непастеризованного молока или молочных продуктов и передача от человека к человеку, встречаются редко. Люди очень восприимчивы к этой болезни, и для заражения может потребоваться очень мало организмов.

Признаки и симптомы

Q-лихорадка может вызвать острое или хроническое заболевание, и люди обычно подвергаются контакту с инфицированными животными или воздействию загрязненной окружающей среды. Острые симптомы обычно развиваются в течение 2-3 недель после контакта, хотя до половины инфицированных людей протекают бессимптомно.

Ниже приведен список симптомов, которые обычно наблюдаются при острой Q-лихорадке. Тем не менее, важно отметить, что сочетание признаков и симптомов сильно различается от человека к человеку.

• Высокая температура (до 105 ° F)
• Усталость
• Сильная головная боль
• Общее недомогание
• миальгия
• Озноб или пот
• Непродуктивный кашель
• Тошнота
• рвота
• понос
• Боль в животе
• Грудная боль

Большинство людей с острой инфекцией Q лихорадки полностью выздоравливают; однако некоторые могут испытывать серьезные заболевания с пневмонией, гранулематозным гепатитом, миокардитом или осложнениями центральной нервной системы.

Зараженные беременные женщины (даже без клинических заболеваний) могут подвергаться риску выкидыша, мертворождения, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении.

Клинический курс. Лечение доксициклином сократит течение заболевания при острой лихорадке. Хотя большинство людей с острой Q-лихорадкой полностью выздоравливают, сообщается, что синдром усталости после Q-лихорадки встречается у 20% пациентов с острой Q-лихорадкой. Этот синдром характеризуется постоянной или периодической усталостью, ночными потами, сильными головными болями, светобоязнью, болью в мышцах и суставах, изменениями настроения и проблемами со сном. В медицинском сообществе не было достигнуто единого мнения относительно патогенеза или лечения синдрома усталости после Q-лихорадки.

Хроническая лихорадка Q встречается у <5% пациентов с острой инфекцией. Он может появиться в течение нескольких недель после острой инфекции или может проявиться через много лет. Любой, кто был инфицирован C. burnetii, может быть подвержен риску развития хронической лихорадки Q, однако люди с анамнезом клапанов в анамнезе, артериальной аневризмой или сосудистыми трансплантатами имеют повышенный риск. Женщины, инфицированные C. burnetii во время беременности и имеющие иммуносупрессию, также были связаны с развитием хронической лихорадки Q.

Эндокардит является наиболее часто встречающимся проявлением хронической лихорадки Q и приводит к летальному исходу при отсутствии лечения. Пациенты с эндокардитом нуждаются в ранней диагностике и длительном лечении антибиотиками (не менее 18 месяцев) для успешного исхода. Другие формы хронической лихорадки Q включают инфекции сосудистых аневризм, костей, печени или репродуктивных органов.

Верх страницы

диагностика

Некоторые аспекты Q-лихорадки затрудняют диагностику и лечение для медицинских работников. Симптомы варьируются от пациента к пациенту, и их трудно отличить от других заболеваний. Диагностические тесты, основанные на обнаружении антител, часто оказываются отрицательными в первые 7-15 дней болезни. По этой причине медицинские работники должны лечить пациентов только на основании клинических подозрений и не ждать возвращения подтверждающих тестов. Обнаружение ДНК C. burnetii с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) может быстро подтвердить острую инфекцию Q-лихорадки. Образцы в идеале берут в течение первых 2 недель болезни и до или вскоре после введения доксициклина. Для окончательной диагностики на ранних стадиях заболевания рекомендуется использовать серологические тесты в сочетании с ПЦР цельной крови или сыворотки. Лечение следует начинать, как только возникает подозрение на Q-лихорадку, и никогда не следует отказывать в ожидании получения результатов диагностического теста.

История болезни. Такая информация, как недавние поездки в сельские или сельскохозяйственные районы, где может присутствовать зараженный домашний скот, или работа в профессиях высокого риска, таких как ветеринары или фермеры, могут помочь в постановке диагноза. Хроническая Q-лихорадка - это риск для любого человека, у которого в анамнезе была острая Q-лихорадка, но она чаще встречается у людей с заболеванием клапанов, аномалиями кровеносных сосудов, людьми с подавленным иммунитетом и женщинами, которые были беременны, когда заразились. Люди с этими факторами риска должны регулярно проверяться с использованием серологических методов в течение 2 лет после постановки диагноза острой Q-лихорадки, чтобы обеспечить быструю диагностику и лечение хронической Q-лихорадки.

Другие клинические доказательства. Медицинские работники должны также проверять рутинные анализы крови, такие как общий анализ крови или химический анализ. Подсказки, такие как длительная лихорадка с низким количеством тромбоцитов, нормальное количество лейкоцитов и повышенные печеночные ферменты, наводят на мысль об острой инфекции Q-лихорадки, но могут присутствовать не у всех пациентов. После установления подозрительного диагноза на основании клинического подозрения и начала лечения необходимо использовать специализированное лабораторное тестирование для подтверждения диагноза Q-лихорадки.

Верх страницы

Подтверждение лаборатории

Диагностика Острая Q-лихорадка

серология

Стандартным эталонным тестом для серологического диагноза острой Q-лихорадки является непрямое иммунофлуоресцентное антитело (IFA) с использованием антигена C. burnetii, проведенное на парных образцах сыворотки, чтобы продемонстрировать значительное (в четыре раза или более) повышение титров антител. Первый образец следует взять как можно раньше при заболевании, предпочтительно на первой неделе симптомов, а второй - через 3-6 недель. В большинстве случаев Q-лихорадки первый титр IgA IFA обычно низок или «отрицателен», а второй типично показывает четырехкратное или большее увеличение уровней антител IgG. Отрицательный тест в течение первой недели болезни не исключает Q-лихорадку как причину болезни. Существуют две разные антигенные фазы (фаза I и фаза II), на которые у людей развивается реакция антител. При острой инфекции преобладающим является ответ антител на антиген фазы II C. burnetii, который превышает уровень антител к антигену фазы I; обратное верно в отношении хронической инфекции, которая связана с повышением титра IgG I фазы, который может быть выше, чем у IgG II фазы.

Антитела IgM обычно повышаются в то же время, что и IgG, ближе к концу первой недели болезни, и остаются повышенными в течение нескольких месяцев или дольше и, следовательно, сами по себе имеют ограниченную диагностическую ценность. Кроме того, антитела IgM менее специфичны, чем антитела IgG, и с большей вероятностью дают ложноположительный результат. По этим причинам, врачи, запрашивающие серологические титры IgM, должны также запрашивать одновременные титры IgG.

Стойкие антитела

Антитела к C. burnetii могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев или дольше после исчезновения заболевания. Приблизительно у 3% здоровых людей среди взрослого населения США и до 20% людей в профессиях высокого риска (например, ветеринары, владельцы ранчо и т. Д.) Повышенные титры антител были вызваны инфекцией C. burnetii в прошлом. Поэтому, если тестируется только один образец, может быть трудно интерпретировать результаты. Парные образцы, взятые с интервалом от 3 до 6 недель, демонстрирующие четырехкратное или большее повышение титра антител, являются лучшим доказательством правильного диагноза острой Q-лихорадки.

ПЦР

Во время острой фазы заболевания образец цельной крови (или сыворотки в некоторых лабораториях) может быть проверен методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), чтобы определить, есть ли у пациента Q-лихорадка. Этот метод наиболее чувствителен в первую неделю болезни (до появления антител, специфичных к C. burnetii), и быстро снижается чувствительность после приема доксициклина. Хотя положительный результат ПЦР полезен, отрицательный результат не исключает диагноз, и лечение не должно быть отказано из-за отрицательного результата.

Культуральная изоляция C. burnetii не рекомендуется для рутинной диагностики, поскольку она трудна, трудоемка и доступна только в специализированных лабораториях; обычные больничные посевы крови не могут обнаружить организм.

Диагностика хронической лихорадки Q

Хроническая Q-лихорадка подтверждается повышенным уровнем IgG-антител I фазы ≥1: 1024 (и, как правило, выше, чем у IgG II фазы) и идентифицируемым постоянным очагом инфекции (например, эндокардитом). Биопсия цельной крови, сыворотки или ткани может быть проверена с помощью ПЦР на C. burnetii. ПЦР цельной крови имеет низкую чувствительность у пациентов с хроническим эндокардитом, вызванным лихорадкой Q, поэтому следует также проверять титры сывороточных антител. ПЦР или иммуногистохимия биоптатов из места активной инфекции также использовалась для диагностики хронической лихорадки Q. Эти тесты могут быть подходящими для пациентов с эндокардитом, перенесших операцию по замене клапана, или для пациентов с гепатитом.

Для получения более подробной информации о диагностике Q-лихорадки, пожалуйста, смотрите раздел диагностики в MMWR Диагностика и лечение Q-лихорадки - Соединенные Штаты, 2013.

Информацию о подаче образца в CDC для тестирования см. В разделе «Информация для должностных лиц общественного здравоохранения».

Верх страницы

лечение

Доксициклин является рекомендуемым лечением первой линии для небеременных взрослых с лихорадкой Q и наиболее эффективно предотвращает тяжелые осложнения, если он начат в течение первых 3 дней после появления симптомов. Лечение должно основываться на клинических подозрениях и всегда должно начинаться до возвращения лабораторных результатов. Если пациент проходит лечение в течение первых 3 дней с момента заболевания, жар обычно проходит в течение 72 часов. Тяжелобольным пациентам могут потребоваться более длительные периоды времени, прежде чем их температура поднимется.

Лечение, как правило, не рекомендуется для пациентов с бессимптомным течением или уже выздоровевших от своей болезни, но может быть рекомендовано для пациентов с высоким риском развития хронической Q-лихорадки. Профилактические противомикробные средства не играют роли в профилактике лихорадки Q после известного, естественного воздействия и до появления симптомов; попытки профилактики, вероятно, продлят инкубационный период на несколько дней, но не предотвратят возникновение инфекции.

Рекомендуемое лечение и дозировка для острой лихорадки Q

• Взрослые: доксициклин, 100 мг каждые 12 часов в течение 14 дней
• Беременные женщины: триметоприм / сульфаметоксазол, 160 мг / 800 мг два раза в день на протяжении всей беременности, но не более 32 недель беременности
• Дети 8 лет и старше: доксициклин, 2, 2 мг / кг массы тела (до 100 мг), назначаемый дважды в день в течение 14 дней
• Дети в возрасте до 8 лет с критериями высокого риска (то есть те, которые госпитализированы, имеют тяжелые заболевания, ранее существовавшую сердечную вальвулопатию, с ослабленным иммунитетом или отсроченное лечение при лихорадке Q> 2 недели): доксициклин, 2, 2 мг / кг массы тела (до 100 мг) предоставляется два раза в день в течение 14 дней
• Дети до 8 лет с легкой или неосложненной болезнью: доксициклин, 2, 2 мг / кг массы тела (до 100 мг), назначаемый два раза в день в течение 5 дней. Если пациент остается лихорадящим после 5 дней лечения, лечите триметопримом / сульфаметоксазолом 4-20 мг / кг / 24 часа (доза на основе компонента триметоприма) в поровну дозах каждые 12 часов (максимум: триметоприм 320 мг в сутки).

Рекомендуемое лечение и дозировка для хронической лихорадки Q

Продолжительность лечения хронической Q-лихорадки основывается на серологическом ответе и свидетельстве клинического улучшения. Серологический мониторинг пациента с хронической лихорадкой Q следует проводить в консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

• Взрослые с эндокардитом или сосудистой инфекцией: доксициклин, 100 мг каждые 12 часов и гидроксихлорохин, 200 мг каждые 8 часов, в течение не менее 18 месяцев.
• Взрослые с несердечным заболеванием органов: доксициклин, 100 мг каждые 12 часов и гидроксихлорохин, 200 мг каждые 8 часов.
• Женщины в послеродовом периоде с повышенными титрами> 12 месяцев после родов: доксициклин, 100 мг каждые 12 часов и гидроксихлорохин, 200 мг каждые 8 часов в течение 12 месяцев.
• Беременные женщины: нет текущих рекомендаций. Консультации с инфекционистом и акушером-специалистом приветствуются.
• Дети: нет текущих рекомендаций. Консультация с педиатрическим специалистом по инфекционным заболеваниям приветствуется.

Доксициклин и дети

Краткосрочная терапия (например, <5 дней) доксициклином не вызывает окрашивания постоянных зубов, и большинство экспертов считают, что польза доксициклина в лечении Q-лихорадки выше, чем потенциальный риск окрашивания зубов. Дети с легким заболеванием, которые моложе 8 лет, могут получать более короткую дозу (5 дней) доксициклина, чтобы свести к минимуму воздействие препарата. Дети с ранее существовавшим заболеванием клапанов сердца, с ослабленным иммунитетом или с задержкой диагноза Q-лихорадки и перенесшие болезнь в течение 2 недель без разрешения симптомов считаются подверженными высокому риску развития тяжелого заболевания и должны лечиться доксициклином в течение 2 недель.

Другие процедуры

Людям с опасной для жизни аллергией на доксициклин, возможно, следует рассмотреть возможность применения альтернативных антибиотиков, таких как моксифлоксацин, кларитромицин, триметоприм / сульфаметоксазол и рифампин.

Для получения более подробной информации о лечении и лечении лихорадки Q см. Раздел «Лечение и лечение» в разделе «Диагностика и лечение лихорадки MMWR», США, 2013.

Соображения для преднамеренного выпуска

• C. burnetii - высокоинфекционный агент, устойчивый к нагреванию, высыханию и многим распространенным дезинфицирующим средствам.
• Это может быть аэрозоль и вдыхание является основным путем заражения людей.
• Всего 1-10 организмов C. burnetii могут вызвать заболевание у восприимчивого человека.
• Этот агент ранее был вооружен для использования в биологической войне и считается потенциальной террористической угрозой.
• По оценкам Всемирной организации здравоохранения, если бы 50 кг C. burnetii было аэрозолизовано в городских районах с населением 500 000 человек, то было бы 125 000 случаев острых заболеваний, 9 000 случаев хронической лихорадки Q и 150 смертельных исходов (аспекты здоровья, связанные с химическими и биологическими оружие, 1-е издание, 1970 Внешнее).
• Передача от человека человеку возможна через трансплацентарное воздействие, половой контакт, переливание крови и трансплантацию.
• О внутрибольничных инфекциях редко сообщалось после вскрытия и акушерских процедур с участием инфицированных лиц. (Для получения дополнительной информации о воздействии на рабочем месте и профилактике, связанной с Q-лихорадкой, см. Диагностику MMWR CDC и ведение Q-лихорадки - Соединенные Штаты, 2013 г.)
• Группы пневмонии или необычные группы острых лихорадочных заболеваний с поражением дыхательных путей или гранулематозного гепатита в сообществе, где не может быть идентифицировано никакой другой причины, могут указывать на возможное преднамеренное высвобождение C. burnetii.
• В случаях подозрения на преднамеренное высвобождение, постконтактную профилактику (доксициклин 100 мг два раза в день в течение 5-7 дней) можно рассматривать в группах, которые определены как подверженные высокому риску воздействия, но не рекомендуются для предотвращения естественной Q-лихорадки. Химиопрофилактика считается эффективной, только если она проводится в течение 8-12 дней после воздействия.