Электромагнитное излучение вредно, маммография вызывает рак молочной железы, частое УЗИ во время беременности может навредить ребенку, особенно когда у врача в кабинете старая аппаратура - пациенты пугают друг друга. Мы попросили проф. доктор хаб. доктор медицинских наук Ежи Валецкий, национальный консультант в области радиологии и визуальной диагностики, председатель Комитета медицинской физики Польской академии наук.
Агнешка Штилер-Туровский: Профессор, а как обстоят дела с этим излучением, стоит его бояться или нет?
Проф. доктор хаб. n.med. Jerzy Walecki: Не бойтесь, когда облучение касается оборудования, подконтрольного Санитарной инспекции, и важных клинических показаний, т. е. когда информация о болезни пациента и правильное лечение требуют такой диагностики. Конечно, я говорю в основном о рентгеновских лучах с длиной волны менее 100 нанометров. То, что с большей длиной волны, не подпадает под понятие ионизирующего излучения и нет никаких научных доказательств его возможной вредоносности.
Многие люди боятся даже минимальных доз облучения и избегают, например, рентгена грудной клетки, мотивируя это: «Я не курю, поэтому не подозреваю, что у меня могут быть легкие рак и туберкулез не так распространены, как раньше»
Рентген грудной клетки, как это ни парадоксально, является одним из наименее обременительных исследований. Эффективная доза составляет около 2 сотых миллизиверта, что соответствует 1/120 годовой дозы, получаемой из природных источников. Это три дня на открытом воздухе, поэтому нельзя серьезно относиться к заявлениям о том, что этот тест вреден. Ведь мы делаем это не для красоты, а чтобы обнаружить, например, обширное воспаление или изменение, которое можно вовремя убрать. Кроме того, основанием для проведения, например, фото грудной клетки или маммографии является направление врача. И врач должен оценить, что дороже: получает ли пациент определенную дозу облучения или не распознает, например, перелом кости, воспалительную инфильтрацию или новообразование и, соответственно, не начинает лечение.
Ответ кажется очевидным
Да. Особо подчеркиваю, что дозы облучения, которые получает больной при однократном обследовании (я не говорю об эмбрионах и плодах в фазе органогенеза), не те, которых следует опасаться. Если только кто-то не делал рентген без перерыва весь день. Доза, которую мы принимаем во время одного обследования, аналогична дозе так называемого фон, т.е. доза радиации, которую мы получили бы из атмосферы через несколько дней, оставаясь на открытом воздухе.
Так что пугать женщин тем, что повторная маммография каждые два года просто спрашивает опухоль молочной железы, неоправданно?
Это смешно и опасно. Маммография проводится в в программе скрининга нет рисков[jg1]. Я глубоко убежден в этом. Думаю, что упомянутое мнение относится и к старшему поколению маммографов. Исследование по заказу FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов - прим. Более того, не существует методики популяционного исследования, которая позволила бы с уверенностью доказать, что рак был вызван дозой облучения, полученной пациентом во время обследования, а не был результатом статистически прогнозируемой заболеваемости.
Эта двусмысленность беспокоит многих пациентов
Высокие дозы радиации канцерогенны, и действительно существует явление, называемое индукция рака дозами ионизирующего излучения, обычно известного как рентгеновские лучи, но это происходит только тогда, когда эти дозы значительны. Имеются сообщения о пациентах, перенесших интенсивную лучевую терапию, т. е. облучение по поводу опухоли кости, быстро рецидивирующей в месте резекции или даже развившей опухоль поблизости.
И, к сожалению, доза, вызывающая рак, может быть разной для каждого человека?
Мы никогда не знаем, какие факторы могут быть т.н. триггер (англ.), т. е. запускающий фактор. Действительно, есть исследования, которые говорят о том, что слишком частая маммография в небольшом проценте случаев может быть причиной появления рака у женщины, у которой рак не был диагностирован на момент постановки диагноза. Как упоминалось выше, у этих исследований был большой недостаток - неизвестно, развилась ли эта опухоль из-за того, что женщине сделали несколько маммограмм за последний год, или у нее уже была опухоль на очень ранней стадии, и она только развилась между тем..
Нет веских доказательств того, что маммография вызвала эту опухоль?
Нет. Поэтому ограничение проведения маммографической диагностики, попытка подорвать или запугать женщин опасностью этих тестов имеет драматические последствия. Это отталкивает женщин от профилактической диагностики. Доказано, что женщины, участвующие в программах маммографического скрининга, благодаря раннему выявлению имеют значительно сниженный риск смерти от рака молочной железы. Чем чаще мы диагностируем, тем раньше начинаем лечение.
Какой дозе облучения подверглась женщина во время этого обследования?
Действительно мало, потому что это около 1/6 годовой дозы, получаемой из атмосферы.
Только доза из атмосферы распространяется на все тело, а здесь она направлена только на грудь
Да, но это все еще довольно большая площадь, потому что это не точечная доза. Кроме того, с возрастом снижается чувствительность к ионизирующему излучению. У 60-летней женщины, например, он в 10 раз меньше, чем у 30-летней.
Говорят, что от маммографии отказываются, ее заменяют магнитно-резонансной томографией, тест дороже, но точнее?
Я думаю, что пока МРТ, хотя и имеет большие преимущества, так как имеет высокую чувствительность и позволяет проводить обследование с введением контрастного вещества, маммографию не заменит. Потому что это именно то, что есть в цифровых маммографах нового поколения - использование контраста.
МРТ-маммографию сегодня можно рассматривать как метод углубленной диагностики, хотя биопсия является настоящим углубленным диагностическим исследованием.
Маммографы с этой опцией теперь доступны в Польше?
Конечно, их меньше, чем традиционных, но они есть.
Вы упомянули о вреде радиации для эмбрионов и плодов в стадии органогенеза. А как насчет рентгена для беременных?
Первый триместр - самый опасный. Плод находится в периоде органогенеза, т.е. стадии формирования органов, вредна даже однократная пробная доза. Органы только формируются и на этом этапе очень чувствительны к радиации, хотя речь идет о малых дозах. Конечно, существуют строгие правила и процедуры, когда можно делать рентген беременной женщине и какие меры предосторожности следует соблюдать. К сожалению, нам известно много клинических ситуаций, при которых необходимо провести обследование беременной, например:травмы.
Что делать, если женщина не знает, что она беременна?
Если, например, ей сделали рентген почек или позвоночника, и она не знала, что беременна, например, в первые две недели, то когда она поняла, что беременна, она должна сообщить в отделение диагностики, где она сделала снимок. Существуют специальные процедуры для рассмотрения таких случаев, и женщина будет проинформирована о них. Рассчитывается доза, полученная зиготой или эмбрионом, и оценивается риск для плода. Это касается, например, Национальный центр радиологической защиты.
Как УЗИ? Это абсолютно безопасно?
Да. Доказанных побочных эффектов ультразвуковой волны нет, конечно, я говорю о длине волны и частоте, используемых в диагностических приборах.
Пациенты опасаются, что частнопрактикующие врачи не могут позволить себе купить отличное оборудование, поэтому завозят «лом» из-за границы, и обследование с использованием такого аппарата может быть опасным
Хочется успокоить пациентов: аппараты в больницах и частных практиках раз в год проходят технические испытания, которые разрешают или запрещают использование оборудования.
А еще бывает, что в частных кабинетах мы слышим от врачей: «Приезжайте в больницу на УЗИ, у меня там лучше аппаратура»
Да, но это не значит, что обследование с использованием офисного оборудования будет вредным для пациента, дело в том, что в больнице может быть оборудование, которое обеспечит более качественную диагностику, например, монитор с лучшим разрешением. Так же, как и я, могу сказать, что оборудование в больнице, о которой мы сейчас говорим, лучше, чем в больнице или офисе на ул. X. Но технически это оборудование тоже в норме.
Если визуализирующие исследования настолько безобидны, может быть, стоит проводить их по собственной инициативе, по возможности, не дожидаясь возмещения средств из Национального фонда здравоохранения?
Нет необходимости (кроме скрининга рака молочной железы) регулярно обследовать каждый орган для выявления раннего поражения. Должны быть показания для проведения диагностической визуализации, например, подозрение на заболевание в сочетании, например, с такими факторами риска, как возраст пациента, генетическая нагрузка или нахождение в загрязненной окружающей среде, например.
Многие частные больницы начинают предлагать пациентам так называемые пакеты для занятых людей - едем в больницу на сутки и нас осматривают с ног до головы
Я считаю, что ничто не заменит регулярное посещение врача-терапевта и умение посмотреть на себя, прислушаться к своему телу.
Ой, тогда ипохондрией легко заболеть?
К сожалению, да. Впрочем, я говорю не об ипохондрии, а об определенной настороженности. Болезни действительно рано дают о себе знать различными симптомами. Когда мы полагаемся на вышеупомянутый пакет, легко потерять бдительность. И может случиться так, что, успокоившись на хороших результатах, мы отложим размышления о своем здоровье на год, до даты следующего пакетного обследования. Тем временем что-то начинает происходить. Может случиться, например, что у мужчины в апреле отличные результаты теста на простату, он преуменьшает проблемы с дизурией, а в декабре имеет прогрессирующие изменения. Сразу скажу, что такой пакет диагностики похвально, особенно при некоторых заболеваниях, например сердечно-сосудистых.
Мы знаем, что Нацфонд не все возмещает, он налагает ограничения на врачей по срокам выдачи направлений. У нас есть соблазн не ограничиваться, например, заказанным нам УЗИ и углубить диагностику в коммерческих учреждениях
Считаю, что такие скитания на основе знаний из гугла бессмысленны, при всем уважении к интернету. Я хотел бы подчеркнуть, что методы визуализации требуют выбора методов, а также их координации. Абсурдно проводить исследования, исходя из того, что что-то еще можно сделать где-то. Если у нас проблемы со здоровьем и терапевт подозревает что-то более серьезное, он должен направить нас к специалисту, который больше знает о данном заболевании; принять решение о дальнейшей диагностике. Пациенты цепляются за информацию
относительно того, где они могут пройти диагностику в частном порядке, иногда становясь жертвой умного маркетинга со стороны различных компаний и теряя деньги.
Делает ли развитие технологий визуализации опыт врача менее важным или наоборот?
Опыт врача по-прежнему имеет решающее значение. Если предположить, что диагностическое оборудование соответствует всем техническим условиям, то основным звеном, ответственным за любую ошибку в диагностике, является врач. Потому что даже если благодаря аппаратуре мы узнаем, что обнаруженное изменение составляет не полсантиметра, а три с половиной миллиметра, все равно крайне важно описать его топографию, т. нет. Существуют десятки таких особенностей, которые опытный рентгенолог увидит или не увидит. Для этого крайне важно предложить метод, который позволит углубить диагностику. Опыт рентгенолога не теряет своего значения, а даже приобретает, поскольку ему приходится идти в ногу с растущими техническими возможностями.
До сих пор не существует идеальной методики визуализации? У каждого метода есть как плюсы, так и минусы?
Каждый метод имеет свои ограничения. Если, например, мы имеем дело с камнями в желчном пузыре, будет ошибкой провести магнитно-резонансную томографию пациента. УЗИ является методом выбора. А когда речь идет о патологии внутричерепных аневризм, мы выбираем КТ-ангиографию (компьютерную томографию вен - прим. ред.)[jg2], а не, например, ПЭТ[jg3] (позитронно-эмиссионную томографию - прим. ред.). Сегодня у нас есть отличные техники, так что вся хитрость в том, чтобы правильно их использовать. Опытный радиолог должен знать, какая методика наиболее эффективна при какой группе патологий.
А как насчет неопытного рентгенолога, начинающего свою карьеру?
Существует несколько руководств по стандартам диагностической практики. Это в первую очередь процедуры проведения тестов с использованием ионизирующего излучения, разработанные группой экспертов, назначенных министром здравоохранения. Был еще пункт под названием «Руководство для врачей, направляющих на визуализирующие исследования». Это перевод руководящих принципов Королевского колледжа радиологов, наиболее важного европейского радиологического общества.
Как национальный консультант в области радиологии и диагностической визуализации, я работаю, в т.ч. планирует оснастить Польшу лучшим диагностическим оборудованием. А также обследование и обучение рентгенологов, потому что мы не можем допустить ситуации, когда отличных камер больше, чем экспертов. Суть в том, чтобы быстро и современно обучить рентгенологов, чтобы они могли идти в ногу с огромными возможностями современного оборудования. Программа обучения за пределами CMKP[jg4] (Медицинский центр последипломного образования - прим. ред.) реализуется отдельными медицинскими школами и Польским медико-радиологическим обществом. Это почти 60 курсов в год, на которых мы обучаем молодых рентгенологов, в т.ч. вопросов, рассмотренных выше.
Что является наиболее проблематичным для рентгенологов сегодня, есть ли, например, органы, особенно трудно поддающиеся оценке?
Несомненно, поджелудочная железа - область, требующая чрезвычайной диагностической бдительности. Изменения в этом органе обычно небольшие, и когда мы их видим, они обычно находятся на поздней стадии. Диагностика опорно-двигательного аппарата постоянно затруднена
Диагностика предстательной железы также является сложной задачей, несмотря на то, что внедряются все новые методы визуализации, например, в ПЭТ появились новые мембранные маркеры. И только сочетание тестов с использованием нескольких методик дает достоверный результат. Например, в МРТ (магнитно-резонансной томографии - прим. ред.) такие многопараметрические исследования[jg5], которые были введены в рекомендации Европейского общества урологов под названием PIRATS, уже определены как стандартные.
Они уже доступны в Польше, но еще не во всех центрах. Диагностические проблемы встречаются повсеместно, радиология - дисциплина увлекательная, но в то же время сложная. Как это ни парадоксально, внедрение новых технологий и развитие нынешних приводят к увеличению узнаваемости тех или иных патологий, но все же есть болезни, которые можно описать афоризмом «старые болезни - новые проблемы».
Настанет ли время, когда мы будем довольствоваться рентгенологическим исследованием и описанием опытного радиолога и сможем обойтись без биопсии и других неприятных, инвазивных тестов?
Биопсия, скорее всего, останется углубленной диагностикой. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие поражения, его протяженность, наличие инфильтрации, метастатических очагов, но еще не определяет гистопатологический характер поражений. Методы визуализации не заменят гистопатологические, иммуногистохимические и генетические тесты. С другой стороны, именно КТ или МРТ исследование покажет, например, увеличение объема сосудистого русла в процессе неоангиогенеза, т. е. образование патологических сосудов, что является одним из признаков злокачественности опухоли. поражение. Все это можно увидеть только в живом организме, а не на основе кусочка ткани.
Ярким примером использования методов визуализации является оценка ишемических изменений в головном мозге, где оценка касается структурных изменений (очаг ишемии), функциональных изменений (кровоток через плаценту [JW1] сосуды головного мозга), а также интервенционные нейрорадиологические методы лечения ишемических изменений.
Точно так же гистопатология, КТ или МРТ не заменят оценку тканевого метаболизма при ПЭТ или выявление аномальных метаболитов при МР-спектроскопии.
Визуализирующие методы являются частью комплексной оценки большинства заболеваний, и я хотел бы вернуться к более раннему пункту: искусство клинической диагностики заключается в способности выбирать соответствующие визуализирующие и невизуализирующие методы в диагностические процедуры.
С таким большим количеством технологий и знаний радиологов, неправильные диагнозы все еще распространены?
Да, к сожалению, как это ни парадоксально, с развитием технологий ошибок не меньше. Есть, например, ошибки с так называемым ложноположительные диагнозы, то есть диагнозы несуществующих поражений. Эта высокая технология часто формирует настолько точные изображения, что видны мельчайшие изменения, которые не всегда являются симптомом заболевания. Ошибки также генерируются, когда, например, пациент двигается, а изображение недостаточно четкое. Они также вызваны, например, отсутствием достаточных знаний или опыта. Должен подчеркнуть, что ошибок было бы вдвое меньше, если бы направления на обследование писались судьями достаточно достоверно. Если бы клиницист всегда делился информацией с рентгенологом о
истории болезни пациента и в направлении он написал, например, что его особенно беспокоит определенное место в данном органе, поэтому он просит провести оценку именно этого органа - так у ошибки обычно несколько авторов.
Радиология сегодня тесно связана с телемедициной?
Телемедицина занимает прочное место в радиологии. Начало, то есть отправка результатов испытаний в цифровом виде, относится к 1970-м годам, когда после землетрясения в Скопье рентгеновские снимки были описаны экспертами в США. Также с экономической точки зрения возможность отправки результатов анализов - отличный метод, ведь достаточно сервера и хорошего монитора, чтобы значительно сократить расходы на дежурство врачей. Обследование, сделанное ночью, может быть немедленно оценено врачом в другой стране, где сейчас дневное время, в нашей терминологии мы называем это следованием за солнцем. Время дня и ночи меняется, а другая команда врачей продолжает работать над той же задачей. К опасностям этого метода относятся такое, что если врач, описывающий обследование, не имеет связи с поликлиникой и не знает подробностей всей истории болезни пациента, не знает деталей проблемы и ее динамики, то описание намного беднее, и врач, который продолжает диагностику не «подставляет» осмотр под такой угол, под которым должен их выполнять техник. В качестве примера можно привести ситуацию несколько недель назад: врач из одной европейской страны описал немецкое обследование задних структур черепа у шестилетнего ребенка с опухолью мостомозжечкового угла. Исследование проводилось стандартными толстыми слоями; их пришлось проводить дважды - без и с контрастным веществом. Этого не было сделано, поскольку у описавшего врача не было онлайн-контакта с лаборантом, проводившим обследование, поэтому полная клиническая картина отсутствовала.
Когда несколько лет назад я реализовал программу телерадиологии ЕС с Отделением нейрохирургии Польской академии наук и в течение часа мы диагностировали пациентов из нескольких больниц Мазовии, я не мог себе представить масштаб возможностей этой дисциплины. Телерадиология приносит врачам облегчение, но также и угрозу рутины. Поэтому радиолог всегда должен помнить, что его работа - это не просмотр снимков, а очень ответственная клиническая работа. Если это не будет сделано безупречно, через несколько месяцев может быть слишком поздно.
Что, помимо технологии, является самым большим достижением диагностической визуализации и каково ее будущее?
Новый взгляд на диагностическую визуализацию. На самом деле предел способности человеческого глаза видеть подходит к концу, но у нас, рентгенологов, помимо структурной визуализации, связанной с рентгеном, появляется все больше возможностей для оценки микроструктурного, биохимического и метаболического уровней клетка. Что происходит, например, на уровне метаболитов, можно увидеть, например, по интенсивности спектров некоторых химических соединений. Мы уже можем оценить клеточную плотность/МРТ/ или химическую плотность ткани, например, при спектроскопии, и добавить ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию - прим. ред.), которая [jg6] оценивает тканевой метаболизм. Будущее за мультимодальной радиологией, слиянием многих методов, которые вместе дадут полную картину - от строения органа до его функции. Это, наконец, принесет нам соответствующую диагностическую эффективность!
10 СИМПТОМЫ СКРЫТОГО РАКА
Проф. доктор хаб. доктор медицинских наук Ежи Валецкий, национальный консультант в области радиологии и визуальной диагностики, председатель Комитета медицинской физики Польской академии наук.