Кистозный фиброз является наиболее распространенным генетическим заболеванием среди представителей европеоидной расы. Через день на каждые 2500 здоровых новорожденных приходится один ребенок с муковисцидозом. Каждый 25-й поляк является носителем этого заболевания.
Я разговариваю со специалистом по диагностике и лечению кистозного фиброза: dr hab. н.мед.проф. вызов Дорота Сэндс из Института матери и ребенка в Варшаве.
- Профессор, как давно причина муковисцидоза известна медицине?
- С 1989 года, когда ученые определили ген, ответственный за это заболевание. Кистозный фиброз вызывается мутациями в гене CFTR. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Аутосомная, т.е. не связанная с хромосомами, отвечающими за пол ребенка, - поэтому может встречаться у представителей обоих полов. Механизм рецессивного наследования означает, что для возникновения заболевания необходимы два изменения в гене, происходящие от обоих родителей. Если ребенок наследует от родителей только одно изменение, то он носитель, но здоровый человек. Когда два таких человека спариваются, их потомство будет больным.
С момента открытия дефектного гена диагностика и лечение муковисцидоза резко изменились. Сначала диагноз ей ставили в основном на основании вскрытия. Дети умирали на первом году жизни не только от болезней органов дыхания, но и от острого недоедания. Сегодня мы выявляем болезнь при рождении благодаря скрининговым тестам, а благодаря все более эффективным методам лечения средняя продолжительность жизни пациентов значительно увеличилась.
Муковисцидоз считается системным заболеванием. Что это означает?
- Это заболевание, которое может поражать многие системы и органы. Его симптомы вызваны неправильным функционированием экзокринных желез, которые вырабатывают, например, пот, слизь, пищеварительные ферменты. Пораженные железы производят большое количество густой липкой слизи, которая закупоривает дыхательные пути, что приводит к дыхательной недостаточности и частым инфекциям. Заболевание также может поражать поджелудочную железу и печень, вызывая нарушение пищеварения и всасывания. Липкая густая слизь также может закупорить желчные протоки, а застой желчи может вызвать цирроз печени. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы встречается у 85% больных, желчнокаменная болезнь - у 12%, стеатоз печени - у 20%, цирроз - у 5%, очаговый билиарный фиброз - у 20% больных муковисцидозом. Результатом поражения потовых желез является выделение с потом избыточного количества натрия, хлора и калия. Таким образом, при лечении кистозного фиброза нам необходимо учитывать симптомы нескольких систем.
- С 1 июля 2009 года муковисцидоз был включен в программу скрининга новорожденных наряду с фенилкетонурией и гипотиреозом. Какие существуют скрининговые тесты на это заболевание?
- У ребенка берут каплю крови, наносят на папиросную бумагу и определяют уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ). Дети с наивысшими баллами проходят молекулярное тестирование (тестирование на мутацию гена CFTR), а затем потовый тест, который в случае муковисцидоза показывает повышенные значения хлоридов.
Раньше, когда не было скрининговых анализов, на след этого заболевания врача приводила в первую очередь мекониальная непроходимость кишечника и солоноватый привкус пота новорожденных. У детей более старшего возраста симптомами были: периодические свистящие хрипы, постоянный кашель с отхаркиванием большого количества слизи, повторные пневмонии, частое отхождение обильного жирного и зловонного стула. Также для этого заболевания характерно, что ребенок, несмотря на большой аппетит, не прибавляет в весе.
- Как лечится кистозный фиброз?
- Терапия в первую очередь касается дыхательной системы. Он заключается в систематическом, ежедневном похлопывании больного, т. е. дренировании бронхов, что способствует отхождению оставшейся в дыхательных путях слизи. Секрет разжижают систематическим введением ингаляционных муколитических препаратов. Дети постарше дуют на различные приспособления, чтобы «активировать» секрет и привести к его удалению. При густой слизи в бронхах легко при бактериальных инфекциях и обострении состояния больного - тогда необходима антибактериальная терапия. Высокие дозы препаратов вводятся в течение длительного периода времени. Пациенты с более тяжелыми симптомами поджелудочной железы принимают (внешние) ферменты поджелудочной железы. При печеночной форме, встречающейся значительно реже, при закупорке желчных протоков необходимо также вводить препараты, разжижающие секрет. Если речь идет о пищеварительной системе, медицина может эффективно помочь, тогда как прогрессирующая форма муковисцидоза поражает дыхательную систему. Несмотря на лечение, поражение легких и бронхов продолжается.
Какие проблемы еще предстоит решить?
- Более тяжелые инфекции требуют длительной антибактериальной терапии и длительного пребывания ребенка в больнице, что представляет для него дополнительный риск в виде повторных инфекций. Большинство больниц не могут обеспечить одиночное заключение для таких детей. Логичным и более дешевым решением было бы введение антибиотиков больным на дому, но это невозможно, поскольку финансирование такой процедуры в Национальном фонде здравоохранения не предусмотрено. Стоимость антибиотикотерапии возмещается только в условиях стационара. В течение многих лет мы боролись за изменение этих неблагоприятных правил, но пока безуспешно.
Еще одна проблема - отсутствие междисциплинарных клиник CF. На данный момент родители с ребенком ходят от специалиста к специалисту, от пульмонолога к гастроэнтерологу, потом к физиотерапевту и диетологу, везде получая лишь частичные консультации. К сожалению, Национальный фонд здравоохранения не обеспечивает функционирование таких учреждений. Хотя в Институте матери и ребенка работает многопрофильная клиника для детей, страдающих муковисцидозом, контракт с Национальным фондом здравоохранения предусматривает финансирование только медицинских консультаций. Между тем, такая бригада в составе нескольких специалистов должна быть создана в каждом регионе, ведь только так можно охватить комплексным лечением ребенка или пожилого пациента.
Нагрузка на родителей при этом заболевании очень велика. Большинству матерей приходится оставаться дома, чтобы убедиться, что они принимают лекарства, проводят физиотерапевтические процедуры, помогают в индивидуальном обучении. У многих родителей после определенного периода болезни наблюдаю синдром эмоционального выгорания, который может привести к депрессии. Для них было бы большим подспорьем прийти на дом к физиотерапевту, как это делается в западных странах. У нас физиотерапевты есть только в поликлинике, они учат родителей, как заниматься с ребенком дома.
Возмещаются ли лекарства от муковисцидоза?
-Есть, но не все. Например, если родители решают не лечить своего ребенка в больнице, а лечить его дома, они платят полную стоимость антибиотиков, обычно принимаемых в течение нескольких недель. Самая большая проблема у нас с калорийными пищевыми добавками, которые необходимы при этом заболевании. Это недешевые продукты, и есть еще расходы, связанные с продуктами. У детей, страдающих муковисцидозом, нарушено усвоение питательных веществ, поэтому их необходимо питать очень энергично, им нужно больше белка и других питательных веществ. Раз в 5 лет стоимость ингалятора возмещается Национальным фондом здравоохранения. Мы попытались рассчитать средние затраты на лечение и содержание ребенка с муковисцидозом - получили сумму около 2000 злотых. И все же есть семьи, в которых болеет не один ребенок. Единственное, на что могут рассчитывать лица, осуществляющие уход за пациентами, - это символическое пособие по уходу в размере 157 злотых. Все это отражается на продолжительности жизни больных. В Польше ожидаемая продолжительность жизни человека, страдающего муковисцидозом, составляет около 30 лет, а в мире около 40. Конечно, есть исключения из этого среднего значения, как вверх, так и вниз.
Терапией последней инстанции является пересадка легких. Насколько доступно это лечение в нашей стране?
- У нас с прошлого года тупиковая ситуация в этой области. Спрос на трансплантацию легких при муковисцидозе в Польше составляет 10-15 операций в год. До сих пор мы отправляли наших пациентов, которые были признаны подходящими для такой трансплантации, в Вену на основании договора с Евротрансплантацией. Это организация, которая обязывает государства-члены сотрудничать - с одной стороны, пациент может лечиться в Вене, а с другой - данная страна должна предоставить органы для трансплантации и платить взносы. Сейчас у нас нет такой возможности, потому что Польша не решила присоединиться к Евротрансплантату. О готовности к проведению таких операций сообщил Силезский центр болезней сердца в Забже. В прошлом году оба легких были пересажены 30-летнему пациенту с тяжелым муковисцидозом. Однако дальнейшая трансплантация легких в Забже станет возможной только после строительства нового павильона, поскольку больные муковисцидозом часто инфицируются резистентными штаммами бактерий и требуют дополнительной изоляции во время пребывания в больнице. Подходящее для них здание будет готово через два года.
Долгое время на генную терапию возлагались большие надежды. Когда этот метод лечения муковисцидоза, вероятно, войдет в клиническую практику?
- К сожалению, генная терапия, которая 20 лет назад рассчитывала на Нобелевскую премию, после неудачных попыток и смертей пациентов все еще находится в стадии испытаний. Возникают проблемы с выбором носителя для переноса в организм нужного гена - безобидные вирусы, используемые для этой цели, малоэффективны, а более опасные вызывают дополнительные инфекции. Исследования в области генной терапии проводятся большим консорциумом в Англии, работающим с исследовательскими центрами в США, но после неудачных попыток в 1990-х годах генной терапии пришлось сделать много шагов назад. В настоящее время проводятся клинические испытания. Я возлагаю больше надежд на различные новые лекарства, которые были разработаны с учетом причинно-следственной терапии. Исследуются десятки препаратов, которые смогут различными способами предотвращать последствия присутствия поврежденного гена в организме, влияя на продукт гена, т.е. на белок. Польша участвует в клинических испытаниях новых лекарств. Движущей силой этого исследования, безусловно, являются Соединенные Штаты.
Ведь можно говорить об успехах в лечении муковисцидоза?
- Наверняка. Когда около 50 лет назад мы начали описывать муковисцидоз, больные дети умирали в течение первого года жизни. В 2012 году мы говорим о этиотропной терапии, но это все же терапия будущего. Новые препараты, корректирующие белок поврежденного гена, все еще проходят клинические испытания, но средняя выживаемость больных муковисцидозом неизмеримо увеличилась. Просто улучшая симптоматическое лечение, многим людям удается дожить до зрелого возраста. В западных странах сейчас больше взрослых, чем детей, живущих с муковисцидозом. Это означает, что благодаря хорошему многопрофильному симптоматическому лечению мы добились больших успехов. Непрерывное улучшение качества жизни больных связано с совершенствованием симптоматических препаратов, с более качественными муколитиками, ферментами, более эффективными антибиотиками, с более интенсивной и современной физиотерапией, со все более эффективной профилактикой. Хорошие ингаляторы доставляют эффективные составы прямо туда, куда нужно. Все это означает, что больные муковисцидозом все чаще достигают совершеннолетия. Это результат улучшения строительных блоков, составляющих комплексное многопрофильное лечение. Вот почему для нас так важно, чтобы Национальный фонд здравоохранения финансировал многопрофильные бригады, которые занимались бы пациентами с муковисцидозом. Я работала в центрах лечения муковисцидоза в нескольких местах: в Англии, во Франции, недавно год в Бельгии. Представители этих медицинских кругов были шокированы информацией о том, что в Польше семье приходится каждый день проходить физиотерапию. Лекарства в нашей стране доступны, иногда слишком дороги, но ежедневные усилия семьи пациента остаются проблемой. Человек может позволить себе большие усилия скачкообразного характера, при этом при хронических усилиях и стрессах через некоторое время он сгорает. Нашим больным необходим физиотерапевт на дому, антибактериальная терапия на дому, а при необходимости помещения больного в стационар - изолятор. Это позволило бы нам догнать ожидаемую продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом на Западе.