12 июня 2000 г. - Что может быть хуже, чем услышать, что вам нужна операция по шунтированию сердца? Вам отказали в процедуре, потому что вы слишком стары.
Несмотря на то, что некоторые хирурги оценивают возраст больше, чем другие, общепринятое мнение состоит в том, что пациенты старше 80 лет не так хороши, как более молодые кандидаты, подвергающиеся операции по шунтированию сердца. Теперь, однако, новое исследование может помочь изменить это мнение и, в конечном счете, убедить больше врачей в том, что один только возраст не должен быть критерием, используемым для отказа в операции шунтирования пациентам с сердцем.
Ключ в выборе
Кардиолог Медицинского центра Университета Дьюка Карен Александер, доктор медицинских наук, доцент медицины, проанализировала данные 67 764 пациентов, в том числе 4 743 восьмидесятилетних, и обнаружила, что тщательно отобранные пациенты старше 80 лет почти так же хорошо переносят операцию шунтирования. как молодые люди.
Восьмидесятилетние люди сталкиваются с дополнительным риском, когда шунтирование сочетается с заменой митрального клапана сердца, согласно статье, опубликованной в выпуске журнала Американского колледжа кардиологов от 1 марта 2000 года. Но автор говорит, что пациенты, у которых нет других факторов риска, таких как предшествующая операция на сердце или серьезный инсульт, должны быть в состоянии перенести операцию шунтирования и вернуться к нормальной жизни.
Самые здоровые 80 с лишним пациентов в исследовании, у которых в анамнезе не было застойной сердечной недостаточности, заболеваний легких или сосудистых заболеваний и которым не требовалось экстренное шунтирование, показали лучшие результаты среди восьмидесятилетних.
В целом, 8,1% восьмидесятилетних умерли в больнице после операции шунтирования по сравнению с 3% молодых пациентов в исследовании. Но когда рассмотрели самых здоровых пожилых пациентов без других факторов риска, этот показатель составил 4,2% - не намного выше, чем у более молодых пациентов, перенесших шунтирование..
При шунтировании вены удаляются из ноги или артерии берутся из грудных артерий в области грудной клетки. Эти трансплантаты соединяются выше и ниже закупорки коронарной артерии (или артерий), обходя ее и восстанавливая хороший кровоток.
Если пациенты правильно отобраны, даже пожилые могут чувствовать себя хорошо, как показывает исследование.
Восьмидесятилетняя история успеха
Показательный пример: 89-летний Альберт Карлсен, инженер на пенсии, который делит свое время между домами в Айдахо и Ранчо Мираж, Калифорния. В ноябре Карлсен перенес операцию двойного шунтирования в Кардиологической больнице пустыни в Rancho Mirage и с тех пор возобновил прогулки, садоводство и игру в гольф.
«Очевидно, что есть некоторый риск, когда вы оказываетесь там, где я нахожусь», - говорит крепкий Карлсен с квадратной челюстью. «Но, черт возьми, я прошел эту операцию с честью. Через три дня я встал, оделся и был готов идти домой».
Обходной верующий
Такие истории успеха являются нормой для хирурга Карлсена, Джека Штернлиба, доктора медицины, президента и основателя The Heart Hospital. «Я чувствую себя уверенно, оперируя этих людей», - говорит Штернлиб, практикующий в пенсионной Мекке с большим количеством пожилых людей."Эта операция не должна тебя убить. В том-то и дело."
Средний возраст его пациентов, обращающихся за шунтированием, по его словам, составляет 74 года. Несмотря на потенциальный риск, Штернлиб говорит, что сам по себе хронологический возраст не должен быть решающим фактором. «Возраст - не критерий». (В соответствии со своей политикой мальчишеский доктор не раскрывает свои собственные).
Вместо того, чтобы сосредотачиваться на возрасте, Штернлиб смотрит на психологические и социальные факторы: «Действительно ли пациент хочет жить? Хороший ли у него аппетит? Есть ли у него система поддержки? просто воздействуйте на них и отказывайтесь от них», - говорит он.
Достижение хороших результатов
Штернлиб не впечатлен уровнем смертности, о котором сообщают в исследовании Дьюка, говоря, что цифры все еще слишком высоки. «Если бы у меня был такой высокий уровень смертности, я бы ушел», - говорит он. «Можно сделать эту процедуру намного безопаснее».
В недавнем исследовании He althgrades.com, независимая служба онлайн-рейтинга, согласно данным Medicare за 1998 год, в больнице Штернлиба был самый низкий уровень внутрибольничной смертности от операций на сердце в стране. (Показатели внутрибольничной смертности включают число пациентов, которые умерли после операции, все еще находясь в больнице.) В то время как Александр из Университета Дьюка указывает почти 20% внутрибольничную смертность для пожилых пациентов, которые перенесли комбинированное шунтирование и операцию на клапане, рейтинг Штернлиба как для шунтирования, так и для комбинированной процедуры не было смертей - единственная кардиологическая программа в стране, которая сделала такое заявление.
Данные о смертности собираются Управлением финансирования здравоохранения, которое управляет программой Medicare. Затем различные организации анализируют и распространяют результаты.
Низкий уровень смертности в Кардиологической больнице, по словам Штернлиба, объясняется не только тщательным отбором пациентов, но и уникальным дизайном учреждения - одной из немногих больниц в стране, специализирующихся исключительно на кардиохирургии. Роскошное учреждение на 12 коек устроено таким образом, чтобы обеспечить мгновенное спасательное вмешательство и круглосуточный мониторинг. Даже в нерабочее время Штернлиб следит за сердцем своих пациентов с удаленных мониторов, установленных в его соседнем доме. Врач иногда даже ночует в палате больного. (И общепризнанно, что пациенты, которые имели доступ к качественному медицинскому обслуживанию на протяжении всей жизни, также имеют больше шансов на успех.)
Кардиологические предостережения
Хотя он показал, что можно безопасно проводить операции на сердце у пожилых пациентов, Штернлиб предупреждает, что риск все еще существует, и что риск может быть неприемлемо высоким во многих учреждениях.
(Потребители могут проверить учреждение заранее. Например, на сайте He althgrades есть восьмистраничный отчет о том, как выбрать больницу. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (www.jcaho.org) оценивает больницы по всей стране.)
Решение об операции шунтирования всегда должно приниматься индивидуально, говорит Штернлиб.«80-летний человек не имеет резервов более молодого пациента и не может позволить себе столько осложнений», - говорит он. Пожилые женщины особенно подвержены высокому риску из-за меньших размеров артерий и повышенной слабости.
Happy Ends
В конечном счете, говорит Штернлиб, его пожилые пациенты могут чувствовать себя лучше в эмоциональном плане, чем их более молодые коллеги. По его словам, пациенты 80 лет и старше тратят меньше времени на мучения во время операции, им требуется меньше рук, и они не так сильно беспокоятся о смертности.
Альберт Карлсен советует своим ровесникам: «Если вам нужна операция, ей-богу, делайте. Я очень рад, что сделал».
Александр, автор исследования, понимает свою точку зрения. «По мере того, как мы получаем больше опыта и знаний о результатах в этой возрастной группе, мы обнаруживаем, что нет причин исключать людей сразу из-за возраста».
Энн Джапенга - пишущий редактор журнала He alth и бывший репортер Los Angeles Times. Она живет в Палм-Спрингс, Калифорния.