Существует множество различных типов В-клеточных лимфом. Двумя наиболее распространенными В-клеточными лимфомами являются диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) и фолликулярная лимфома. Оба могут вызвать увеличение одного или нескольких лимфатических узлов в дополнение к другим признакам и симптомам.
Люди узнают, какой из многих типов В-клеточной лимфомы у них есть во время диагностики и обследования. В этой статье мы обсудим основные типы В-клеточной лимфомы, способы их диагностики и таргетные методы лечения.
Основные типы
Двумя основными категориями лимфомы являются лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома. В-клетки и их происхождение важны для обеих категорий лимфом. Фактически, большинство неходжкинских лимфом (около 85%) являются В-клеточными лимфомами. Хотя лимфомы Ходжкина также обычно включают В-клетки, их часто рассматривают отдельно, отчасти по историческим причинам.
Здесь перечислены основные типы В-клеточной неходжкинской лимфомы (НХЛ) вместе с оценками числа новых случаев, ожидаемых ежегодно в США:
- Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ): более 18 000 новых случаев
- Фолликулярная лимфома (FL): 15 000 новых случаев
- Лимфомы маргинальной зоны (MZL): 6 000 новых случаев
- Лимфома из клеток мантийной зоны (MCL): 4 000-5 000 новых случаев
- Мелкая лимфоцитарная лимфома (ХЛЛ)/Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ): Около 2 100 случаев ежегодно проявляются нелейкемической картиной (ХЛЛ)
Сегодня СЛЛ и ХЛЛ часто считают двумя формами одного и того же злокачественного новообразования. SLL означает заболевание с преобладанием лимфатических узлов (лимфома), в то время как CLL означает преобладание злокачественных лейкоцитов в кровообращении (лейкемия). SLL встречается гораздо реже, чем CLL.
Редкие типы
- лимфома Беркитта
- Макроглобулинемия Вальденстрема (лимфоплазмоцитарная лимфома)
- Первичная лимфома центральной нервной системы
- Первичная внутриглазная лимфома
- Лиммома кожи, В-клеточный тип
- Несколько редких В-клеточных лимфом, которые ранее были включены в качестве подтипов ДВККЛ, но теперь перечислены отдельно в системе классификации Всемирной организации здравоохранения
- Волосатоклеточный лейкоз считается редкой В-клеточной лимфомой, несмотря на название
Что говорит вам шрифт?
Несмотря на общую клеточную линию, В-клеточные лимфомы могут резко различаться по своей агрессивности, клиническому течению, ответу на лечение и прогнозу. Некоторые В-клеточные лимфомы можно вылечить, в то время как другие до сих пор неизлечимы.
Иногда подмножества или подкатегории В-клеточной лимфомы могут быть более информативными, чем основная классификация. Например, «вялотекущее подмножество MCL» может не вызывать симптомов в течение многих лет и может не требовать немедленного лечения; в то время как агрессивные формы MCL требуют интенсивного лечения, чтобы человек мог прожить более нескольких лет, чтобы, надеюсь, прожить достаточно долго, чтобы увидеть следующий прорыв в лечении.
Другой пример того, как один и тот же тип В-клеточной лимфомы ведет себя по-разному у разных людей, возникает при ДВККЛ. Некоторые люди с ДВККЛ отлично реагируют на интенсивную терапию, так что они излечиваются. К сожалению, так бывает не у всех.
Для человека с лимфомой тип В-клеточной лимфомы важен, но определение стадии и прогностическая оценка (с учетом клеточных и клинических факторов риска) также являются ключевыми факторами, помогающими вам и вашему лечащему врачу спланировать будущее и оценить ваши лучшие варианты лечения.
НХЛ обычно подразделяют по типам на индолентные или агрессивные злокачественные новообразования; это относится, в частности, и ко многим В-клеточным лимфомам. Индолентные лимфомы обычно растут медленнее, в то время как агрессивные лимфомы имеют тенденцию расти быстрее.
Индолентные В-клеточные лимфомы
Обобщая, индолентные В-клеточные лимфомы, как правило, имеют относительно хороший прогноз с длительным временем выживания, но они неизлечимы на поздних стадиях. При индолентных лимфомах также существует вероятность того, что то, что начинается как вялотекущее заболевание, позже трансформируется в более агрессивное заболевание. Это может произойти относительно скоро после постановки диагноза, спустя десятилетия после постановки диагноза или, в случае многих людей с индолентными В-клеточными лимфомами, вообще не произойти.
Двумя примерами индолентных В-клеточных лимфом являются фолликулярная лимфома и малая лимфоцитарная лимфома.
Фолликулярная лимфома
Фолликулярная лимфома, индолентная лимфома, часто растет медленно и хорошо поддается лечению, но ее очень трудно вылечить, и она обычно возвращается после лечения.
Многие люди с фолликулярной лимфомой могут прожить долгую жизнь. Некоторые случаи фолликулярной лимфомы, которые не вызывают других проблем, кроме легкого отека лимфатических узлов, могут даже не нуждаться в лечении. Некоторым людям с фолликулярной лимфомой вообще никогда не понадобится лечение, а тем, кому оно необходимо, могут пройти годы, прежде чем оно понадобится.
К сожалению, у подгруппы людей с фолликулярной лимфомой прогноз болезни неблагоприятный. Примерно у 20% пациентов с фолликулярной лимфомой II, III и IV стадии в течение двух лет после терапии первой линии возникает рецидив, и прогноз в этих случаях не столь благоприятен..
Мелкая лимфоцитарная лимфома (лимфомная версия ХЛЛ)
Малая лимфоцитарная лимфома - еще одна индолентная В-клеточная лимфома. Он очень похож на хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), за исключением того, что заболевание, как правило, локализуется в лимфатических узлах.
Часто при SLL поражается более одной группы лимфатических узлов. Раковые клетки могут также присутствовать в других областях, таких как кровь или костный мозг, но в меньшей степени, чем при ХЛЛ.
Как это характерно для индолентной лимфомы, многие пациенты с SLL годами живут со своим злокачественным новообразованием, в конечном итоге умирая по причинам, совершенно не связанным со злокачественным новообразованием.
Агрессивные В-клеточные лимфомы
Хотя термин «агрессивный» звучит так, как будто это всегда плохо, некоторые агрессивные В-клеточные лимфомы очень хорошо поддаются лечению и даже могут быть вылечены с помощью интенсивной химиоиммунотерапии, то есть лечения химиотерапией в сочетании с терапией антителами. Другие агрессивные лимфомы контролировать труднее; целью становится достижение ремиссии в течение нескольких лет, возможно, 5-10 лет, поддержание качества жизни и надежда на то, что к моменту рецидива произойдет прорыв в лечении.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ), наиболее распространенная высокозлокачественная (агрессивная) форма НХЛ, имеет тенденцию к быстрому росту. Хотя это может произойти в детстве, частота DLBCL увеличивается с возрастом, и большинство пациентов старше 60 лет на момент постановки диагноза.
Обычно она начинается глубоко внутри тела в лимфатических узлах, хотя ДВККЛ может развиваться и в областях за пределами лимфатических узлов, таких как желудочно-кишечный тракт, яички, щитовидная железа, кожа, молочная железа, кости или головной мозг. На момент постановки диагноза ДВККЛ может присутствовать только в одном месте или в нескольких местах по всему телу.
Несмотря на агрессивную лимфому, ДВККЛ считается потенциально излечимой. Методом выбора обычно является химиоиммунотерапия. Часто химиотерапия проводится по схеме, состоящей из четырех препаратов, известных как CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), плюс моноклональное антитело ритуксимаб.
Этот режим, известный как R-CHOP, обычно назначается циклами с интервалом в три недели по разным графикам. Конкретное лечение, его интенсивность и продолжительность зависят от стадии заболевания, риска малигнизации и индивидуальных особенностей пациента.
ДВККЛ можно вылечить примерно у половины всех пациентов, но большое влияние на это могут оказать стадия заболевания и прогностическая оценка (оценка IPI, которая оценивает риск заболевания). Пациенты с более низкими стадиями и более низкими показателями IPI, как правило, имеют лучшие показатели выживаемости. В целом, примерно у трех из четырех человек не будет никаких признаков болезни после первоначального лечения, и многие из них вылечатся.
Лимфома из мантийных клеток
Лимфома из клеток мантийной зоны (MCL) - еще одна типичная агрессивная лимфома. Он затрагивает больше мужчин, чем женщин, и, как правило, диагностируется у лиц старше 60 лет.
Существует подмножество MCL, которое ведет себя больше как вялотекущая лимфома, где поначалу может быть уместна стратегия наблюдения и ожидания. Совершенно противоположное верно для бластоидного варианта MCL, очень агрессивной формы заболевания.
Люди с бластоидным вариантом MCL, которые моложе и в остальном здоровы, обычно лечатся агрессивно, как правило, с помощью ритуксимаба плюс фракционированный циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон (также известный как режим R-Hyper-CVAD) с последующим трансплантация аутологичных стволовых клеток или ASCT.
Профилактика ЦНС или введение противораковых препаратов, которые могут проникать в центральную нервную систему, также могут рассматриваться у пациентов с бластоидным вариантом MCL. ASCT или даже аллогенная трансплантация стволовых клеток могут быть рассмотрены после начального раунда терапии для индукции ремиссии.
Как определяется тип
Разнообразные инструменты помогают определить тип лимфомы. К ним относятся микроскопический вид злокачественных клеток, которые часто берут из биопсии лимфатического узла, а также инструменты, определяющие наличие или отсутствие поверхностных маркеров на пораженных лимфоцитах. Генетическое тестирование раковых клеток также часто используется для точной настройки оценки, особенно когда наличие мутаций может иметь важное значение для диагностики и лечения.
Метод, известный как иммуногистохимия, помогает дифференцировать типы В-клеточной лимфомы путем обнаружения белковых маркеров или маркеров CD на поверхности злокачественных клеток. Не все злокачественные новообразования определенного типа лимфомы всегда будут иметь одни и те же маркеры, но анализ этих маркеров может помочь сузить поле диагностики.
CD5 и CD10 помогают различать типы В-клеточной лимфомы:
- Классические примеры CD5+/CD10- В-клеточных лимфом (имеют маркер CD5, но не имеют маркера CD10) малая лимфоцитарная лимфома и лимфома из мантийных клеток.
- Классическими примерами В-клеточных лимфом CD5+/CD10+ являются фолликулярная лимфома и лимфома Беркитта. Волосатоклеточный лейкоз и лимфома из мантийных клеток иногда могут быть положительными на CD10. Некоторые формы DLBCL также могут быть CD10-позитивными. Положительная экспрессия CD10 в более чем 30 процентах раковых клеток классифицирует пациента с DLBCL как имеющего определенный подтип (GC или тип зародышевого центра), который имеет лучшую общую выживаемость, чем фенотип без GC.
- Классические примеры CD5-/CD10-, зрелых В-клеточных лимфом мелкоклеточных включают лимфомы маргинальной зоны (наиболее распространенной формой является MALT-лимфома), макроглобулинемию Вальденстрема, и волосатоклеточный лейкоз. Большинство DLBCL в категории «не указано иное» также являются отрицательными как для CD5, так и для CD10.
Таргетинг на различные типы В-клеточной лимфомы
Несмотря на множество важных различий в В-клеточных лимфомах, есть также несколько важных сходств. Эти виды рака, как правило, имитируют стадии нормальных В-клеток по мере их развития и созревания. Степень, в которой они имитируют эти стадии, является большой частью системы наименования и классификации лимфом.
Кроме того, в лечении людей с В-клеточной лимфомой используются некоторые общие мишени, происходящие от здоровых В-лимфоцитов и их «генеалогического древа». Эти мишени включают поверхностные маркеры (например, антиген CD20), а также механизмы клеточной передачи сигналов (например, передачу сигналов В-клеточного рецептора и передачу сигналов BCL-2)..
Маркер CD20 и ритуксимаб
Здоровые В-лимфоциты имеют на поверхности антиген, или маркер, называемый CD20, как и многие В-клеточные лимфомы. Антитела, специфичные к этому поверхностному антигену, можно вводить пациентам с В-клеточными лимфомами либо в рамках их лечения, наряду с химиотерапией, либо, в некоторых случаях, в качестве единственного лечения (монотерапия анти-CD20). Антитела связываются с CD20 злокачественных (и нормальных) В-клеток и приводят к истощению В-клеток, тем самым способствуя разрушению опухоли.
Ритуксимаб и обинутузумаб являются моноклональными антителами против CD20 (созданными в лаборатории идентичными клонами антител, которые производятся для нацеливания на антиген CD20). Ритуксимаб был первым антителом к CD20, которое стало широко использоваться. С момента одобрения для лечения рецидивирующей/рефрактерной НХЛ в 1997 г. ритуксимаб был принят для лечения многих В-клеточных злокачественных новообразований, а также аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит.
Ритуксимаб играет важную роль в лечении индолентных В-клеточных лимфом, таких как фолликулярная лимфома и лимфома маргинальной зоны; а также при агрессивных В-клеточных лимфомах, таких как DLBCL и MCL. Риски, связанные с моноклональными антителами против CD20, включают риски, связанные с проблемами почек из-за разрушения опухоли, известными как синдром лизиса опухоли..
Передача сигналов B-клеточного рецептора (BCR) и ибрутиниб
То, что В-клетки делают в своей обычной повседневной жизни, тесно связано с функцией их В-клеточного рецептора (BCR). Этот рецептор является чем-то вроде «дегустатора» антигенов иммунной системы.
Рецептор имеет как вкусовой, так и сигнальный компоненты. Когда правильный антиген связывается со вкусовым компонентом рецептора, он запускает серию цепных реакций, которые в конечном итоге приводят к передаче сигналов В-клетками. Если антиген исходит от инфекционного чужеродного захватчика, передача сигналов В-клетками является хорошей вещью, заставляя В-клетки активизировать активность, которая может помочь в борьбе с инфекцией.
Однако В-клеточные лимфомы часто захватывают этот нормальный сигнальный путь BCR, чтобы воспользоваться этим ранее существовавшим механизмом для размножения и выживания В-клеток. Таким образом, в последние годы появились новые стратегии лечения, нацеленные на блокирование этой передачи сигналов.
Ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) ибрутиниб и акалабрутиниб блокируют фермент тирозинкиназы Брутона. БТК - это фермент, который передает сигналы от различных молекул клеточной поверхности, включая рецепторы В-клеток, а также рецепторы, которые действуют как самонаводящиеся устройства, указывая В-клеткам, куда двигаться.
Ибрутиниб произвел революцию в лечении В-клеточных злокачественных новообразований, таких как ХЛЛ/СЛЛ и макроглобулинемия Вальденстрема. Ибрутиниб также используется в определенных условиях для пациентов с ранее леченной В-клеточной лимфомой (например, MCL и MZL).
Акалабрутиниб также блокирует BTK и был одобрен для ранее леченного MCL, а также CLL/SLL. Хотя ингибирование BTK было значительным достижением и, как правило, хорошо переносится, существует профиль риска, который принимается во внимание, и другие варианты могут быть рассмотрены для людей с сопутствующими проблемами с сердцем, аритмиями или с риском больших кровотечений. события.
Сигнализация BCL-2 и венетоклакс
В дополнение к передаче сигналов BCR давно известно, что В-клеточные лимфомы перехватывают передачу сигналов BCL-2. Члены семейства белков В-клеточного лейкоза/лимфомы-2 (BCL-2) являются ключевыми регуляторами пути запрограммированной гибели клеток (апоптоза). Сверхэкспрессия BCL-2 была продемонстрирована при ХЛЛ, где передача сигналов BCL-2 способствует выживанию опухолевых клеток и связана с резистентностью к химиотерапии.
При фолликулярной лимфоме примерно у 90% пациентов наблюдаются генетические изменения в опухолевых клетках, которые, как считается, вызывают избыточную экспрессию белка BCL-2. Более 40 процентов пациентов с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой были классифицированы как пациенты с относительно высокой экспрессией BCL-2.
Венетоклакс - это препарат, который блокирует BCL-2 и был одобрен для лечения ХЛЛ, при этом во многих исследованиях изучались дополнительные потенциальные возможности применения при лечении других В-клеточных злокачественных новообразований. Венетоклакс помогает восстановить процесс запрограммированной гибели клеток за счет непосредственного связывания с белком BCL-2. Лабораторные данные показали, что венетоклакс обладает клеточной активностью в отношении клеток, используемых для изучения фолликулярной лимфомы, MCL и DLBCL, однако его использование при этих злокачественных новообразованиях в настоящее время считается исследовательским..
Как и другие таргетные препараты, венетоклакс может не подходить для всех пациентов с соответствующими злокачественными новообразованиями. Например, для тех, у кого проблемы с почками, медицинским работникам может потребоваться сбалансировать риск ухудшения этих проблем с помощью венетоклакса из-за состояния, известного как синдром лизиса опухоли..
Слово из Веривелла
Чем больше вы знаете о конкретном типе В-клеточной лимфомы, поражающей вас или вашего близкого человека, тем эффективнее вы сможете сотрудничать со своей медицинской командой для совместного принятия решений. Существует поистине мир разнообразия различных типов В-клеточной лимфомы. Тем не менее, общее можно найти в том, что достижения в лечении одного типа В-клеточной лимфомы могут быть применимы к другим типам благодаря общим молекулярным мишеням.