Ошибки в кодировании могут стоить вам денег
Коды страхования используются вашим планом медицинского страхования для принятия решений по вашим запросам и претензиям на предварительное разрешение, а также для определения размера оплаты вашим поставщикам медицинских услуг. Как правило, вы видите эти коды в своем объяснении льгот и медицинских счетах.
В этой статье объясняется, что вам нужно знать об этих кодах и как убедиться, что в процессе выставления счетов не было допущено ошибок. Это потенциально может сэкономить вам деньги, в зависимости от вашего медицинского страхования.
Объяснение льгот (EOB) - это форма или документ, который может быть отправлен вам вашей страховой компанией через несколько дней или недель после получения вами медицинской услуги, оплаченной страховой компанией.
Ваш EOB - это окно в историю ваших медицинских счетов. Внимательно просмотрите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили услугу, за которую выставляется счет, что сумма, полученная вашим поставщиком медицинских услуг, и ваша доля верны, а ваш диагноз и процедура указаны и закодированы правильно.
Важность страховых кодов
EOB, формы страховых требований и медицинские счета от вашего поставщика медицинских услуг или больницы могут быть трудными для понимания из-за использования кодов для описания оказанных услуг и вашего диагноза. Эти коды иногда используются вместо простого английского, хотя в большинстве планов медицинского страхования используются как коды, так и письменные описания услуг, включенных в EOB, поэтому вы, скорее всего, увидите и то, и другое. В любом случае вам будет полезно узнать об этих кодах, особенно если у вас есть одна или несколько хронических проблем со здоровьем.
Например, миллионы американцев страдают диабетом 2 типа наряду с высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина. Эта группа людей, вероятно, будет иметь больше медицинских услуг, чем средний американец, и, следовательно, им нужно будет просматривать больше EOB и медицинских счетов.
Системы кодирования
Медицинские планы, медицинские биллинговые компании и поставщики медицинских услуг используют три разные системы кодирования. Эти коды были разработаны, чтобы убедиться, что медицинские страховые компании имеют последовательный и надежный способ обработки требований от поставщиков медицинских услуг и оплаты медицинских услуг.
Текущая процессуальная терминология
Коды Current Procedural Terminology (CPT) используются поставщиками медицинских услуг для описания предоставляемых ими услуг. Ваш поставщик медицинских услуг не будет оплачиваться вашим планом медицинского обслуживания, если в форме заявления не будет указан код CPT. Вы можете увидеть, что CPT упоминается как CPT-4; это потому, что текущая версия CPT является 4-й редакцией.
Коды CPT разрабатываются и обновляются Американской медицинской ассоциацией (AMA). В коды CPT на 2022 год было внесено более 400 обновлений. Но AMA не предоставляет открытый доступ к кодам CPT. Медицинские биллеры, использующие коды, должны приобрести книги по кодированию или онлайн-доступ к кодам в AMA.
На сайте АМА можно искать код или название процедуры. Однако организация ограничивает вас не более чем пятью поисками в день (вы должны создать учетную запись и войти в систему, чтобы иметь возможность использовать функцию поиска).
Кроме того, у вашего поставщика медицинских услуг может быть лист (называемый формой встречи или «суперсчетом»), в котором перечислены наиболее распространенные коды CPT и диагнозов, используемые в ее кабинете. Офис вашего поставщика медицинских услуг может передать вам эту форму.
Некоторые примеры кодов CPT:
- 99201 - 99205: Офисное или другое амбулаторное посещение для оценки и лечения нового пациента, с кодом CPT, различающимся в зависимости от того, как долго поставщик проводит с пациентом.
- 93000: Электрокардиограмма по крайней мере с 12 отведениями.
- 36415: Сбор венозной крови путем венепункции (взятие крови).
- 98975-98981: Терапевтический удаленный мониторинг (новинка 2022 г.).
Система кодирования общих процедур здравоохранения
Система кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS) - это система кодирования, используемая Medicare. Коды HCPCS уровня I совпадают с кодами CPT Американской медицинской ассоциации.
Medicare также поддерживает набор кодов, известный как HCPCS Level II. Эти коды используются для идентификации продуктов, расходных материалов и услуг, на которые не распространяются коды CPT, включая услуги скорой помощи и медицинское оборудование длительного пользования (инвалидные коляски, костыли, больничные койки и т. д.).), протезы, ортопедические стельки и расходные материалы, которые используются вне кабинета вашего лечащего врача.
Некоторые примеры кодов HCPCS уровня II:
- L4386: Шина для ходьбы
- E0605: Испаритель
- E0455: Кислородная палатка
Центры услуг Medicare и Medicaid поддерживают веб-сайт, на котором общедоступна обновленная информация о кодах HCPCS.
Международная классификация болезней
Третья система кодирования - Международная классификация болезней, или коды МКБ. Эти коды, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), определяют состояние вашего здоровья или диагноз.
Коды МКБ часто используются в сочетании с кодами CPT, чтобы убедиться, что состояние вашего здоровья и услуги, которые вы получили, совпадают. Например, если ваш диагноз - бронхит, и ваш поставщик медицинских услуг назначил рентген лодыжки, вполне вероятно, что рентген не будет оплачен, поскольку он не связан с бронхитом. Тем не менее, рентгенография грудной клетки уместна и будет возмещена.
Текущая версия - 11-я редакция, или МКБ-11, которая вступила в силу в 2022 г. МКБ-11 заменила МКБ-10, которая использовалась в США с 2015 г. (США перешли от МКБ-11). 9 в МКБ-10 в 2015 году, но остальные современные системы здравоохранения мира внедрили МКБ-10 много лет назад.)
Некоторые примеры кодов МКБ-11:
- 4A44. A1: Гранулематоз с полиангиитом
- 6A70.1: Однократное депрессивное расстройство средней степени тяжести, без психотических симптомов
- ND14.7: Вывих лодыжки
Полный список диагностических кодов (известных как МКБ-11) можно найти на веб-сайте ВОЗ, что упрощает поиск различных кодов.
Коды CPT по-прежнему используются в сочетании с кодами МКБ-10 (они оба появляются в медицинских заявлениях), потому что коды CPT предназначены для выставления счетов, а коды МКБ-10 - для документирования диагнозов.
Ошибки кодирования
Использование трех систем кодирования может быть обременительным для практикующего врача и занятого персонала больницы, и легко понять, почему случаются ошибки кодирования. Поскольку ваш план медицинского страхования использует коды для принятия решений о том, сколько платить вашему поставщику медицинских услуг и другим поставщикам медицинских услуг, ошибки могут стоить вам денег.
Неправильный код может пометить вас как состояние, связанное со здоровьем, которого у вас нет, привести к неправильной сумме возмещения для вашего поставщика медицинских услуг, потенциально увеличить ваши наличные расходы, или ваш план медицинского страхования может отказать ваше требование и ничего не платить.
Ваш поставщик медицинских услуг, отделение неотложной помощи или больница могут неправильно кодировать полученные вами услуги, кодируя неверный диагноз или неправильные процедуры. Даже простые опечатки могут иметь серьезные последствия.
Пример ошибки кодирования
Даг М. упал во время пробежки. Из-за боли в лодыжке он обратился в местное отделение неотложной помощи. Сделав рентген лодыжки, врач скорой помощи диагностировал растяжение лодыжки и отправил Дуга домой отдыхать.
Несколько недель спустя Дуг получил счет из больницы на более чем 500 долларов за рентген лодыжки. Когда его EOB прибыл, он заметил, что его план медицинского страхования отклонил заявку на рентген.
Дуг позвонил в свой план медицинского страхования. Потребовалось некоторое время, чтобы исправить ошибку, допущенную клерком по выставлению счетов в отделении неотложной помощи. Она случайно ввела неправильный код МКБ-11, изменив ND14.7 (вывих лодыжки) на NC54.7 (вывих большого пальца).
Медицинский план Дуга отклонил требование, потому что рентген лодыжки не является тестом, который проводится при травме руки.
Обзор
Каждой медицинской процедуре соответствует код. Коды CPT (Current Procedural Terminology) разработаны и поддерживаются Американской медицинской ассоциацией. HCPCS (Система кодирования общих процедур здравоохранения) используется Medicare (и частично совпадает с кодами CPT для услуг, имеющих коды CPT). А МКБ-11 (Международная классификация болезней, 11-й пересмотр) поддерживается Всемирной организацией здравоохранения.
Слово из Веривелла
Заполнение и подача медицинской заявки состоит из нескольких этапов. Попутно люди и компьютеры, участвующие в процессе, могут ошибаться. Если ваше требование было отклонено, не стесняйтесь звонить в офис вашего поставщика медицинских услуг и в ваш план медицинского страхования и просить их разъяснить все, что вам непонятно в ваших медицинских картах и выписках по счетам.