Фон
Андалусия была одним из регионов, наиболее пострадавших от экономического кризиса в Испании. Качественное исследование последствий экономического кризиса и политики жесткой экономии в этом регионе было проведено в рамках проекта IMPACT-A. Это исследование направлено на анализ предполагаемого воздействия кризиса на здоровье андалузского населения посредством непосредственных бесед с профессионалами из сферы здравоохранения и социального сектора, с одной стороны, и граждан с различным социально-экономическим статусом (СЭС), с другой.
методы
В общей сложности пять фокус-групп и десять полуструктурированных интервью были проведены и проанализированы после индуктивного процесса, основанного на Обоснованной Теории (GT).
Результаты
Наши результаты показывают общее восприятие среди профессионалов: финансовый кризис прямо или косвенно повлиял на здоровье населения Андалусии, хотя в основном это сказалось на людях с низким доходом, которые уже подвергались риску социальной изоляции. Восприятие профессионалов подтверждается дискурсами граждан низшего СЭС, которые отличаются от мнений среднего и высшего СЭС.
Вывод
Результаты показывают некоторые наиболее существенные последствия для социально уязвимых групп и людей, подверженных риску социальной изоляции. В частности, наше исследование подчеркивает важность решения трех приоритетных задач: психическое здоровье, неудовлетворенные (основные и медицинские) потребности и упадок в системе здравоохранения.
Фон
Хотя недавний финансовый кризис затронул все европейские страны (1, 2, 3), влияние было более значительным для стран Средиземноморья, таких как Греция, Италия или Испания (4). В Испании это большее влияние обусловлено совпадением мирового финансового кризиса с окончанием так называемого «пузыря недвижимости», который был одной из главных экономических сил в стране (4). То же самое относится к политике жесткой экономии, продвигаемой Тройкой, которая повлияла на испанскую социальную политику и политику в области здравоохранения, а также на социальные службы, предназначенные для защиты семей (5).
Вместе с Канарскими островами и Эстремадурой Андалусия стала испанским регионом, который наиболее серьезно пострадал от последствий кризиса в плане занятости. В течение этих лет Андалусия была в авангарде испанских регионов с точки зрения процента населения, живущего в тяжелой материальной бедности, согласно данным Национального института статистики (6). Анализ бюджета здравоохранения, составленного правительством Андалусии на 2009 и 2015 годы, показывает, что произошло сокращение на 1400 миллионов евро, что составляет 13, 9% по сравнению со средними 9% по Испании в целом.
Эта ситуация глубоко изменила систему здравоохранения. Меры жесткой экономии, начатые в 2009 году, включали закрытие нескольких служб здравоохранения и сокращение числа больничных коек и медицинского персонала (4, 5, 7, 8). Кроме того, была введена доплата за рецептурные препараты для пенсионеров и населения с высоким уровнем дохода (9). Наконец, Постановление 16/2012 изменило существенные элементы испанской системы здравоохранения. С этого момента охват медицинским обслуживанием изменился с места жительства на зависимость от взносов в систему социального обеспечения.
В соответствии с этим правительство Андалузии также сократило расходы на здравоохранение в период кризиса. Это привело к закрытию инфраструктуры здравоохранения, сокращению количества больничных коек и потере около 7 265 рабочих мест в Андалузской службе здравоохранения (10). Следовательно, произошло увеличение в списках ожидания наряду с постепенным снижением качества медицинских услуг (8). Особенно пострадали службы первичной медицинской помощи, которые играют основополагающую роль в профилактике и раннем выявлении многих заболеваний (4).
За последние несколько лет количество исследований, проведенных в отношении влияния экономического спада и политики жесткой экономии на здоровье населения и систему здравоохранения, значительно возросло как в Испании, так и в Европе (5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Соответствующая литература по этой теме приняла описательный подход, основанный на статистических данных о здоровье населения (6, 15, 16, 18) или об эволюции служб здравоохранения (7, 13, 17). Тем не менее, меньше внимания уделялось пониманию конкретных проблем и общих проблем социальных групп, которые пережили экономический спад и аскетизм (5), а также возможных решений с точки зрения различных групп.
В попытке пролить свет на этот пробел в литературе, это исследование направлено на изучение социального восприятия воздействия экономического кризиса на здоровье и систему общественного здравоохранения в Андалусии. В этом исследовании собраны результаты качественного исследования, проведенного в рамках проекта IMPACT-A (Социально-экономические детерминанты здоровья в Андалусии: изучение влияния экономического кризиса на здоровье Андалузии, PRY140 / 20) (19). Качественное исследование включает в себя два соответствующих аспекта, которые до сих пор в значительной степени игнорировались. С одной стороны, ощутимое влияние экономического кризиса и политики жесткой экономии на специалистов, работающих в системе здравоохранения и социальной сфере; и, с другой стороны, ощутимое влияние этих явлений среди населения Андалусии.
метод
Материалы и метод
Это исследование было проведено в ноябре 2015 года и июне 2016 года в трех из восьми провинций Андалусии, которые считались репрезентативными для андалузской географии: (1) Севилья, которая также является политической и административной столицей региона как самая густонаселенная провинция Андалусии с населением 1 939 775 человек; (2) Кадис, прибрежная провинция среднего размера с населением 1 239 889 человек; и (3) Кордова, которая является малонаселенной внутренней провинцией по сравнению со средними андалузскими провинциями с 791 610 жителями.
В этом исследовании интервью и фокус-группы были использованы для получения информации. Мы выбрали эти методы, поскольку фокус исследования (восприятия и дискурсы) привел нас к разработке достаточно гибкого инструмента, чтобы исследовать восприятие профессионалов, с которыми мы связались, хотя и ограничив информацию набором аналитических измерений, связанных с нашими исследованиями. цели (т.е. экспертные знания, социально-экономические проблемы и неудовлетворенные потребности). Все интервью и фокус-группы проводились в индивидуальном порядке преподавателями университетов с опытом качественных исследований (JAG, AGP, GMC, EMA).
В общей сложности 5 фокус-групп и 10 полуструктурированных интервью были проведены 4 экспертами по качественным исследованиям в регионе (Таблица 1). Средняя продолжительность фокус-групп составила 120 минут и 35 минут для интервью. Группы были внутренне однородными, то есть для каждой из фокус-групп были включены только конкретные группы населения в соответствии с целями исследования. В FG1 были включены мужчины и женщины с более низким социально-экономическим статусом (SES), живущие в Севилье; в FG2 были включены средние жители SES (как мужчины, так и женщины) в Херес-де-ла-Фронтера (Кадис); и в FG3 были включены мужчины и женщины из верховной СЭС, живущие в Кордове. С другой стороны, фокус-группы 4 и 5 состояли из социального вмешательства и медицинских работников, соответственно. В обоих случаях мы отобрали лиц любого пола, которые работали в течение последних 10 лет в государственных андалузских учреждениях, связанных с здравоохранением или социальным сектором, чтобы у них был профессиональный опыт до финансового кризиса 2008 года. Социально-экономические фокус-группы (ОФ1-3) проводились в местных общественных центрах выбранных городов, а ОФ профессионалов - на рабочих местах (т. Е. Центр первичной медицинской помощи в Севилье и НПО).
Таблица 1 Характеристики и идентификаторы участников
Таблица в натуральную величину
ФГ и интервью проводились на испанском языке и впоследствии переводились на английский. Процесс перевода также был проверен профессиональной службой редактирования копий.
Выбор образца
Чтобы отразить восприятие как работников здравоохранения, так и населения из разных социально-экономических слоев, участников отбирали с помощью процесса отбора снежного кома (или цепочки), в ходе которого новые участники исследования набирали дополнительных предметов из числа своих знакомых. Что касается профессионалов, исследователи напрямую связывались с государственными учреждениями здравоохранения и социального сектора по телефону или электронной почте, чтобы запросить контакт со специалистами, которые имели более 10 лет профессионального опыта. Что касается населения в целом, исследователи посетили различные медицинские и общественные центры, расположенные в андалузских районах разного социально-экономического уровня, чтобы связаться с пользователями медицинских и социальных услуг, которые ожидали посещения, или косвенно найти некоторых родственников или друзей, которые соответствовали критериям включения. насыщать доступную информацию. Различные социально-экономические уровни были оценены на основе районов происхождения. После того, как этот список потенциальных участников был составлен, были сформированы фокус-группы с учетом трех ключевых компонентов: участники любой данной группы не знали друг друга, чтобы избежать элементов искажения; и мужчины, и женщины были представлены в каждой группе, чтобы они могли поделиться своим опытом в контексте кризиса и экономической экономии с разных точек зрения; и участники должны были быть доступны для встречи в конкретную дату.
Чтобы дополнить информацию, полученную от фокус-групп, было проведено 4 полуструктурированных интервью со специалистами здравоохранения: врачом общей практики (GP), менеджером НПО, лицом, осуществляющим уход, и экспертом в области общественного здравоохранения. Кроме того, было проведено 6 интервью с пользователями или потенциальными пользователями системы государственного здравоохранения, чтобы получить информацию из первых рук о влиянии кризиса на их здоровье: 2 человека с низким доходом, сталкивающиеся с финансовыми проблемами; 1 человек со средним уровнем дохода с проблемами со здоровьем и 2 с того же социально-экономического уровня без проблем со здоровьем; и 1 верхний SES без проблем со здоровьем.
Люди, которые были опрошены, не участвовали в фокус-группах. Их контакту способствовали либо учреждения, связанные с сектором здравоохранения и социальной сферы, с которыми проводились консультации для формирования фокус-групп, либо фактические участники фокус-групп (таблица 1).
В процессе выборки возникли определенные трудности при отборе лиц из низших социальных классов, которые часто первоначально отказывались участвовать в исследовании, и, в частности, медицинских работников, которые были обычно недоступны из-за своего графика работы. Однако, как только каждый информатор согласился участвовать в исследовании, все они продемонстрировали четкую предрасположенность и заинтересованность внести вклад в тему исследования, которую они считали основополагающей для своих условий труда и жизни.
Руководство по интервью
Когда мы разработали вопросы для собеседований и фокус-групп, мы решили придерживаться концепции Kvale (20), которая различает два типа вопросов. С одной стороны, тематические исследовательские вопросы (ТРК), которые охватывают основные тематические моменты, о которых мы хотели бы узнать и которым мы дали временное измерение (прошлое, настоящее, будущее). С другой стороны, динамические вопросы интервью (DIQ), которые согласуются с переводом этих общих тем на более разговорный язык, так что он может быть использован и понят интервьюируемым во время разработки интервью. Различные динамические вопросы могут соответствовать одному тематическому вопросу исследования, как показано в таблице 2.
Таблица 2 Вопросы исследования, освещаемые в фокус-группах и интервью
Таблица в натуральную величину
И интервью, и фокус-группы были записаны, расшифрованы и утверждены в соответствии с информированным согласием каждого участника. Личная информация участников вместе с любыми идентифицирующими элементами систематически анонимизировалась в итоговых материалах.
Информация и анализ данных
Принимая во внимание исследовательский характер исследования, наш аналитический подход следует конструктивистской перспективе, основанной на теории заземления (GT), описанной на рис. 1 (21). Фокус-группы и интервью были полностью записаны и расшифрованы. Согласие было явным образом получено от всех участников на использование аудиозаписывающих устройств. Материалы, полученные в результате интервью и фокус-групп, были включены в базу данных, созданную с использованием программного обеспечения для качественного анализа QSR NVivo 11 двумя опытными исследователями. С помощью этого программного обеспечения информация кодировалась по индуктивному методу, основанному на постоянном сравнении (22). Тематическая схема интервью и фокус-групп обеспечила первоначальную структуру, которая позволила последующую гомогенизацию и сопоставимость сопоставленной информации. Тем не менее, новые возникающие темы и аналитические аспекты были выбраны на основе общих критериев шести исследователей, которые участвовали в сборе и анализе данных. В этом документе проблемы систематически организованы и изучены в соответствии с видением двух основных групп: а) профессионалов в системе здравоохранения и социальной сфере; и б) население в целом из разных социально-экономических групп.
Описание аналитического подхода на основе GT
Изображение в полном размере
Сводные критерии для представления качественных исследований (COREQ) (23) были наконец использованы для сообщения важных аспектов исследовательской группы, методов исследования, контекста исследования, результатов, анализа и интерпретаций.
Этические соображения
Это исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. Этическое одобрение для настоящего исследования было получено от Центра по изучению Андалузии, Севилья (Испания). Письменное информированное согласие было получено от всех участников, и была обеспечена конфиденциальность информации, предоставленной участниками. Все материалы хранились надежно, чтобы гарантировать анонимность.
Результаты
Восприятие профессионалов из системы здравоохранения и социальных служб
В этом разделе мы анализируем дискурс фокус-групп 4 и 5, а также полуструктурированные интервью, проводимые с медицинскими работниками: врачом общей практики, менеджером НПО, опекуном и профессором университета, который является экспертом в этой области. общественного здравоохранения (с I1 по I4).
Участники, работающие в сфере здравоохранения и социальных услуг или в смежных секторах, сосредоточили свои дискуссии о влиянии финансового кризиса на три основных вопроса: (1) способность семей справляться с расходами, направленными на удовлетворение основных потребностей, таких как питание и здоровье; (2) вопросы, связанные с психическим здоровьем; и (3) роль системы общественного здравоохранения Андалузии. Три темы стихийно появились в дискурсах участников обеих фокус-групп. В общих чертах, темы 1 и 2 воспринимаются как прямое следствие финансового кризиса для здоровья андалузцев, тогда как последний (влияние кризиса на систему общественного здравоохранения) понимается как элемент, который будет влиять на здоровье населения региона косвенно и, вероятно, в среднесрочной перспективе.
Влияние кризиса на способность семей покрывать такие потребности, как питание и здоровье
Говоря о влиянии финансового кризиса на андалузское население, специалисты, как правило, фокусировались на вопросах, связанных с диетой и трудностями доступа к определенным медицинским методам лечения. Дискуссия участников по этому вопросу была довольно однородной. С одной стороны, они ощутили снижение качества и разнообразия рациона многих семей, особенно потребления мяса и рыбы, фруктов и овощей и свежих продуктов в целом. По мнению ГП:
Во время кризиса люди покупают меньше фруктов и овощей, что сказывается на их здоровье. Они едят хуже. Это также может быть проблемой семейного воспитания с точки зрения того, как следует питаться (I1).
В соответствии с этим восприятием специалисты отмечают, что дополнительная помощь необходима тем семьям, члены которых соблюдают определенные диеты или методы лечения: непереносимость глютена или диабетическая диета; дети с аллергией и атопической кожей; или дети, которых кормили молочной смесью. Согласно I4, академический эксперт по общественному здравоохранению:
Здоровая и разнообразная качественная диета не так уж и дешева. Для многих семей дешевле кормить своих детей обработанной пищей, и, к сожалению, кажется, что детям это нравится больше (…), и тогда возникает проблема ожирения у детей (I4).
Участники отметили возросшую сложность доступа к определенным лекарствам, которые субсидировались до кризиса и которые в настоящее время либо больше не субсидируются, либо требуют доплаты. Это особенно затронуло некоторые настоятельно рекомендуемые лекарства или даже предписанные врачами, такие как некоторые вакцины для детей. Это также повлияло на длительное лечение. В результате многие пользователи отказываются от них из-за невозможности или постоянных трудностей с оплатой таких медицинских услуг. Профессионалы из секторов здравоохранения и социального вмешательства сообщили о трудностях среди семей с низким доходом с точки зрения доступа к медицинским продуктам, специализированным методам лечения или услугам, которые предназначены для улучшения здоровья людей и качества жизни, таких как очки, слуховые аппараты, пероральное лечение и все виды ортопедических приспособлений, особенно для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями.
Семьи, у которых были финансовые трудности до кризиса, уже имели проблемы с лечением зубов, очков и т. Д. (…). Сейчас ситуация хуже, она усилилась с финансовым кризисом (Мужчина, 45 лет, FG4).
Специалисты считали, что с точки зрения здоровья больше всего страдают те, кто находится в социально-экономически неблагополучных группах. Они выделили ситуацию с лицами с низким доходом, которые до кризиса уже были в низком СЭС, но, в частности, с ситуацией, когда люди потеряли работу во время кризиса. I4 описывает проблему следующим образом:
Представьте, что у вас есть пара Мерседесов (автомобилей), дом в хорошем районе Севильи и шале на пляже, и 1 день вы просыпаетесь, чтобы увидеть, что у вас нет денег, что ваш босс не может вам платить и неожиданно вы попадаете на улицу. А теперь скажи своей жене, скажи ей, что ты не можешь заплатить ипотеку … и посмотри, понимают ли твои дети это … Ты пытаешься найти новую работу, а парни из отдела кадров говорят, что ты слишком стар, чтобы работать там, где ты хочешь, что они ищут другие типы профиля … и вы находитесь на улице (I4).
Кроме того, специалисты определили четыре группы, на которые кризис оказал серьезное влияние с точки зрения здоровья: (1) пожилые люди; (2) инвалиды; (3) дети; и (4) иммигранты. Во-первых, наблюдается ухудшение здоровья пожилых людей, которое связано, с одной стороны, с низким потреблением лекарств (например, самолечение) и неадекватными привычками питания (например, нездоровой пищей или низким потреблением свежих продуктов) и с другой стороны, к сокращению людских ресурсов и социальных / медицинских услуг, которые ранее были нацелены на эти коллективы. Во-вторых, люди с тяжелыми формами инвалидности столкнулись с тем, что их льготы сократились, а впоследствии и их доступ к высококачественному уходу на дому. Эта ситуация также затронула пожилых людей, которые в некоторых случаях скончались в ожидании пенсии или помощи, которую они имели право получить. В-третьих, влияние кризиса на детей было сочтено отрицательным по существу, особенно в среднесрочной и долгосрочной перспективе:
Ребенок не умрет от голода, потому что он перестал завтракать, но он не сможет уделять столько внимания в школе, что в долгосрочной перспективе может отрицательно сказаться на успеваемости в школе … И мы знаем, что образование - это важнейшая социальная детерминанта здоровья (…): более высокий уровень образования может способствовать самоконтролю здоровья без необходимости высоких доходов (…). Однако высокий уровень детской бедности в Андалусии, вероятно, один из самых высоких в ЕС, будет влиять на расходы на здравоохранение в будущем. Это неизбежно. Плохо образованные дети сегодня, скорее всего, увеличат вероятность того, что у будущих взрослых будут нездоровые привычки и плохое здоровье (I4).
Наконец, профессионалы также упомянули случай с иммигрантами, которые увидели, что их медицинское страхование сократилось. В среднем эта социальная группа живет с меньшими ресурсами, чем коренное население, а также после финансового кризиса с меньшими социальными и медицинскими правами.
Влияние кризиса на психическое здоровье и смежные вопросы
Психическое здоровье было одной из самых упоминаемых и анализируемых проблем почти всеми специалистами. Общая идея, высказанная участниками, заключалась в том, что кризис оказал особое влияние на психическое здоровье населения, поскольку безработица сыграла решающую роль в росте заболеваний, связанных с эмоциональным настроением (тревога, приступы паники и депрессивные расстройства), а также с сердцем. болезни, в основном эпизоды аритмии и тахикардии.
Экономический кризис не убивает вас напрямую, но может снизить ожидаемую продолжительность вашей будущей жизни … постоянный стресс, связанный с длительной безработицей, может вызвать депрессию, которая в конечном итоге приведет к снижению качества вашей жизни и вашего физического здоровья (…). Мы также столкнулись с ростом числа самоубийств во время этого кризиса (I4).
Аналогичным образом, специалисты прямо связывают ухудшение качества жизни со слабым психическим здоровьем населения, считая, что у них меньше свободного времени для семьи, развлечений и отдыха, что, по-видимому, напрямую влияет на психологическое благополучие людей и семьи. Как выражено ГП:
У молодых пациентов мы наблюдаем множество тревожных расстройств, депрессии и нарушений сна в результате изменений в их образе жизни и структуре семьи. У пожилых людей мы видим проблемы, связанные с перестановкой ролей: например, взрослые с семьями, которым пришлось вернуться с родителями. В этих случаях пациенты, которые уже вышли на пенсию и имеют приемлемое качество жизни, должны содержать своих детей и внуков своими пенсиями, оплачивать счета, готовить еду … Все это отражается на психическом здоровье: тревога, депрессия и беспокойство (I1), Проблемы с психическим здоровьем были описаны как предшественник соматизаций и других проблем с физическим здоровьем, таких как «мигрень, проблемы с пищеварением, аллергические реакции, крапивница, псориаз и расстройства сна» (I1), но были также обнаружены последствия в отношении взаимоотношений пар и сексуальность:
Из-за потери работы начинают появляться проблемы в отношениях, проблемы, связанные с сожительством, а также с сексуальностью. Например, многие здоровые молодые мужчины, у которых ранее не было проблем со здоровьем, обращаются за медицинской помощью по вопросам, связанным с эректильной дисфункцией (I1).
Влияние кризиса на роль, которую играет система здравоохранения Андалузии
Опрошенные специалисты разделяют ту же точку зрения в отношении ухудшения общего качества системы здравоохранения в Андалусии, что, как было установлено, связано с финансовым кризисом и именуется «инволюцией» по сравнению с предыдущими годами. Участники также выразили проблемы в сфере здравоохранения Андалузии, такие как закрытие служб здравоохранения, сокращение среднего времени госпитализации или нехватка персонала. Сокращение числа профессионалов в системе общественного здравоохранения и усиливающееся давление на них, как правило, приводит к увеличению числа людей за меньшее время:
Наша система и наши менеджеры просят нас все больше и больше оперативности, чтобы мы могли проверять больше пациентов за меньшее время. Для решения большего количества проблем (…) мы наблюдаем эру большего количества запросов, с меньшим количеством персонала и более высокими уровнями требований (Женщина, 52 года, FG5).
Закрытие некоторых служб и больничных этажей привело к перенасыщению подразделений по чрезвычайным ситуациям (A & E):
Полы в больницах закрыты в определенное время года из-за сокращения персонала, в то время как отделения неотложной помощи заполнены и не имеют достаточного количества коек (…), и поскольку нам нужно дополнительное пространство, выписка должна быть быстрее (мужчина, 41 год, FG5).
Закрытие службы также привело к увеличению бюрократизации и списков ожидания, как в первичном звене, так и в специализированном звене, например, для обычных диагностических тестов и хирургических вмешательств. Некоторые проблемы также связаны с увеличением заболеваемости и смертности:
Сокращения могут привести к гибели, если система не способна, например, управлять или расставлять приоритеты по уходу за пациентами, которые требуют срочных вмешательств (I4).
В Андалусии преобладает система общественного здравоохранения, поэтому частное здравоохранение в основном используют люди, которые могут индивидуально покрывать расходы на частное медицинское страхование. Таким образом, снижение уровня общественного здравоохранения потенциально может затронуть всех пользователей, хотя и в меньшей степени в случае социальных групп, способных дополнить преимущества общественного здравоохранения частным медицинским страхованием:
Люди, которые могут оплатить медицинскую страховку, могут быть диагностированы раньше других. (…) Фактически, врач (общественного здравоохранения) рекомендует вам посетить частного врача (женщина, 38 лет, FG4).
Напротив, негативное влияние возросло среди более уязвимых групп населения и тех, кто непосредственно пострадал от прямых последствий кризиса (безработица и проблемы со здоровьем, связанные с политикой жесткой экономии).
Что касается дебатов о государственном и частном здравоохранении, участники высказывали разные оттенки мнения. Большинство полагало, что только кризис общественного здравоохранения пострадали от кризиса, в то время как частное здравоохранение продолжает предлагать «лучший и самый быстрый сервис» (FG4). Тем не менее, один из участников сообщает, что частное здравоохранение косвенно пострадало от кризиса. Согласно I1, GP:
Я считаю, что частное здравоохранение пострадало от кризиса больше, чем государственная система здравоохранения. Компании имели обыкновение предоставлять своим сотрудникам медицинскую страховку, и многие из сокращений, которые компании сделали, были на медицинском страховании (I1).
Наконец, участники согласились с тем, что косвенное влияние кризиса на здоровье населения Андалузии следует проанализировать в перспективе. Они считали, что великие последствия или серьезное влияние кризиса будут лучше наблюдаться в будущем, то есть в среднесрочной и долгосрочной перспективе; то есть, когда кристаллизуются различия в социально-экономических условиях, и можно лучше воспринимать последствия процессов социальной мобильности, направленных вниз.
Доход, образование, род занятий человека, образ жизни (занятия спортом, здоровое питание), рискованное поведение (курение, употребление алкоголя …), здоровье … Все эти факторы идут рука об руку, и когда один из них по какой-то причине терпит неудачу, другие также могут потерпеть неудачу (I4).
Воспринимаемое влияние кризиса на здоровье со стороны социально-экономических групп
В этом разделе мы анализируем влияние финансового кризиса на здоровье андалузцев, основываясь на информации трех разных социально-экономических групп. Во-первых, будет описана ситуация социально уязвимых и социально изолированных групп, а затем будет изложено влияние кризиса на людей, занимающих более выгодные социально-экономические позиции.
Уязвимые группы и группы, страдающие от социальной изоляции
Отвечая на вопрос о влиянии кризиса на здоровье андалузцев, большинство участников отметили, что проблема людей с низким СЭС заключается в трудности, с которой они сталкиваются при получении определенных ресурсов, необходимых для поддержания хорошего здоровья: (1) отсутствие сбалансированная диета; (2) трудности с доступом к определенным лекарствам; и (3) пренебрежение стоматологическими и офтальмологическими расходами. Во-первых, участники сообщили, что в их рационе отсутствовал белок (то есть рыба и мясо) из-за роста цен. Эта ситуация была особенно подчеркнута в семьях с детьми:
Это не просто нут или макароны с помидорами … Дети должны есть йогурт, дети и мы, но особенно дети (женщина, 39 лет, FG1).
Иногда педиатры рекомендуют вакцины, которые не финансируются или только частично финансируются системой здравоохранения; так много семей столкнулись с трудностями при покупке этих вакцин для своих детей. Кроме того, приобретение основных лекарств от распространенных заболеваний также стало проблемой для семей, которые были социально уязвимы и исключены:
Когда ваш ребенок заболевает, вы видите, что у вас не так много лекарств, и вы не можете позволить себе что-то столь же простое, как сироп стоимостью 3 евро, и вы не можете себе этого позволить (…). Вы должны обратиться к тому, кто может помочь вам купить то, что вам или вашим детям нужно (женщина, 45 лет, FG1).
Тем не менее, эта проблема не затрагивает исключительно наиболее обездоленных групп и населения, живущего под угрозой бедности. На самом деле, расходы на стоматологию и офтальмологию стали даже недоступными для групп среднего и низкого класса. Действительно, эти расходы особенно считались роскошью, которую не всегда можно себе позволить:
Около 4 или 5 лет назад у меня был сломан задний зуб, и у меня была сильная боль в течение нескольких месяцев (…), и здесь я испытываю ту же боль и некоторые таблетки, так как ни один стоматолог не финансируется социальным обеспечением (женщина, 39 лет, ПП1).
Считалось, что эта ситуация материальной депривации имеет негативные последствия для физического здоровья (как в случае зубной боли, упомянутой ранее), но также особенно для психического заболевания. Большинство социально-экономически уязвимых людей, участвующих в этом исследовании, страдали от проблем тревоги и депрессии, и, следовательно, подавляющее большинство получали лекарства для лечения этих психических заболеваний. Эти психологические проблемы были также распространены на их социальную жизнь, в частности на семейные и брачные отношения, а также уход за детьми:
Что касается моего здоровья, да, я переживаю тяжелые времена со своими нервами; нам пришлось расстаться на некоторое время. Возможно, это была моя вина из-за моей тревоги, моих нервов. Это повлияло на меня, и я не мог это контролировать. Я стал агрессивным по отношению к нему. Теперь я лечилась от беспокойства и сейчас чувствую себя немного лучше (женщина, 25 лет, FG1).
Наконец, также упоминалась финансовая стигма, которая была связана с неспособностью следовать рутинным действиям других людей и, следовательно, исключена из повседневной деятельности, или с невозможностью получить работу и, следовательно, с ухудшением на более низком уровне личного статуса.
Группы среднего социального класса
Для этой группы влияние кризиса на их здоровье было сосредоточено именно на психическом здоровье. Они признали, что прогрессивное ухудшение условий труда часто толкает их на отчаяние, отсутствие мотивации и чувство психологического стресса:
Когда вы чувствуете это давление, что вам нужно оплатить счета, и если наступает выходной день, и я не работаю, я не зарабатываю деньги … Если я заболеваю, я не работаю, я не зарабатываю любые деньги, и с тем, что я зарабатываю, у меня не хватает денег, чтобы жить… Так что психологически вы чувствуете себя плохо. Я работаю весь день, и что у меня есть? (Женщина, 50 лет, FG2).
В отличие от предыдущей группы, опрошенные из этой группы не упоминали о возможных последствиях кризиса для своего физического здоровья, и, хотя они понесли падение доходов своих домашних хозяйств, это сокращение денег не привело к значительным изменениям в их образ жизни. Тем не менее, группа среднего класса сообщила об отсутствии материальных ресурсов в больницах. Они упомянули нехватку персонала, что привело к насыщению консультаций первичной медико-санитарной помощи вместе с задержкой в приеме на прием к врачу специализированных медицинских служб.
Они больше не выдают подгузники, детские смеси или иглы для людей, страдающих диабетом (…) Иногда они даже не проходят базовый медицинский осмотр (Женщина, 45 лет, FG2).
Но, вообще говоря, участники предпочли государственную систему здравоохранения частному. Они сожалели о том, что государственная система здравоохранения в Андалусии становится хуже, чем частная медицина. Например, они упомянули чрезмерные списки ожидания для вмешательств, а также перенасыщенность медицинского персонала. Участники неоднократно подчеркивали необходимость платить за частное страхование, и, независимо от экономических усилий, которые оно влечет за собой, частное страхование позволяло им надлежащим образом контролировать конкретные заболевания. Стоит упомянуть случай семей с ограниченными экономическими возможностями, которым необходимо оформить частную страховку, чтобы обеспечить надлежащий уход за больными людьми в семье:
Так как вам нужно ждать так долго, чтобы вас вызвали на медицинские осмотры, мне пришлось получить частную страховку для моей дочери, потому что у нее были проблемы с ушами, поскольку она была маленькой девочкой. Но для остальной семьи у нас нет такой страховки… мы не можем позволить себе ее для всех нас (…) Я плачу за эту частную страховку уже около 6 лет, чтобы за моей дочерью можно было наблюдать специалистом по слуху. Это просто безумие! (Женщина, 52 года, FG2).
Группы высшего социального класса
В отличие от предыдущих групп, эта группа не считала, что кризис непосредственно повлиял на их здоровье, однако они прекрасно знали, как он повлиял на андалузское общество в целом, особенно в отношении более молодых групп населения. Они считали себя привилегированными по сравнению с подавляющим большинством населения, которое, по их мнению, было серьезно наказано кризисом.
В моем непосредственном окружении (…) мы действительно не чувствовали это (кризис), но всегда есть член семьи, который действительно чувствует это, потому что, когда у компании все хорошо, все замечательно, и когда это идет не так, как раз, когда начинаются проблемы (Мужчина, 53 года, GD3).
Следовательно, предоставленная ими информация не была основана на непосредственных последствиях кризиса. Тем не менее, с позиции наблюдателя, они сосредоточились на анализе системы здравоохранения, хотя, что довольно интересно, многие из членов этой группы признали, что они не использовали систему общественного здравоохранения, а вместо этого имели частное здравоохранение. То есть они не имели в виду подрыв системы здравоохранения или медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками, которую они оценили положительно. Напротив, они ссылались на тот факт, что отпуск и отсутствие не покрываются, и что этот недостаток медицинских работников приводит к перенасыщению персонала и иногда к снижению качества государственной системы здравоохранения.
Иногда некоторые из респондентов из этой группы сообщали о некоторых психологических проблемах (например, грусть, чувство неуверенности и неуверенности и т. Д.), Которые были более заметными среди молодежи, тогда как пожилые группы считаются более устойчивыми к кризису:
Эти годы были годами, когда нам приходилось проявлять особую осторожность, и мы также видели, что люди, которые утонули больше всего, - это молодые люди (…), они утонули намного больше, чем старые, намного больше. У пожилых людей всегда больше ресурсов, потому что мы пережили большую аскезу; мы провели больше времени, живя в бедности в нашем детстве (Женщина, 70 лет, GD3).
Качественный синтез основных аналитических измерений и тем
Чтобы дополнить анализ и обеспечить простую интерпретацию результатов, основные темы, затронутые среди различных изученных групп (то есть специалистов и населения в целом), были обобщены в соответствии с тремя аналитическими измерениями: (1) ухудшение качества медицинского обслуживания (2); увеличение неудовлетворенных потребностей; и (3) плохое психическое здоровье (Таблица 3).
Таблица 3 Основные аналитические измерения и темы, извлеченные из анализа
Таблица в натуральную величину
Рисунок 2 представляет концептуальную карту, которая описывает отношения между различными основными темами и группами участников. Синие узлы представляют социально-экономические группы, зеленые узлы включают профессиональные группы, а красные узлы представляют основные аналитические категории: (1) проблемы с психическим здоровьем, (2) ухудшение медицинского обслуживания и (3) неудовлетворенные потребности. Отношения между узлами описываются стрелками, которые сигнализируют о восприятии, опыте и / или проблемах каждой группы информантов. Полученная схема была согласована участниками данного исследования.
Концептуальная карта аналитических категорий
Изображение в полном размере
обсуждение
Финансовый кризис оказал значительное влияние на систему здравоохранения, хотя его влияние на каждую социальную группу не было одинаковым. Можно было бы создать континуум в анализе этих дискурсов, с одной стороны, представляющий наиболее уязвимую в финансовом отношении группу населения, чьи дискурсы характеризуются непосредственным опытом и микроскопическим анализом повседневных вопросов, которые сосредоточены на основных материальных потребностях - таких в качестве еды и лекарств. Продвигаясь по этому континууму, дискурсы среднего и высшего классов оказываются менее основанными на непосредственном опыте, поскольку включены вопросы, которые превосходят материальные аспекты - такие как психическое здоровье и общее благополучие, и поэтому их анализ берет на себя более макро-измерение, ориентированное на систему здравоохранения. Наконец, беседа профессионалов усилила аргументы этих групп и включила в себя анализ политики в области здравоохранения и социальной политики, которая определяет их условия труда и жизнь различных социальных групп. По этой причине, поскольку в данном исследовании рассматривается широкий круг социальных субъектов, в нем дается общее описание того, как андалузское население воспринимает влияние кризиса на здоровье, представления, которые во многих случаях широко распространены и согласованы разные коллективы.
В соответствии с предыдущими исследованиями наша работа выявляет некоторые наиболее заметные последствия для социально уязвимых групп и людей, подверженных риску социальной изоляции; то есть пожилые люди, несовершеннолетние, женщины, безработные, люди с проблемами психического здоровья и иммигранты (7, 9, 12, 16, 17). Кроме того, излагаются структурные механизмы, которые вызывают проблемы в области экономики и здравоохранения, которые в основном могут быть обусловлены отсутствием рабочих мест и / или финансов, что затем влияет на образ жизни и материальные условия семей, известные как промежуточные детерминанты. здоровья (24). Хотя неравенства в отношении здоровья, связанные с полом, не были четко указаны, стоит подчеркнуть, что наилучшие описания ситуаций в семьях были предложены женщинами, которые заботятся о иждивенцах и детях. Неявной частью информации была двойная ответственность, которую андалузские женщины обычно несут, работая как внутри, так и вне домашней сферы. Таким образом, роль попечителя женщин в этом регионе должна быть рассмотрена, чтобы понять более высокую распространенность депрессивных расстройств среди этой социальной группы, обнаруженную в предыдущих исследованиях (19).
Обнаружено, что процессы снижения социальной мобильности имеют последствия в краткосрочной перспективе, поскольку семьи сталкиваются с трудностями в восстановлении своего прежнего уровня жизни до кризиса. Они также имеют последствия в долгосрочной перспективе для несовершеннолетних, которые пострадали от последствий экономического кризиса (25, 26). В проведенных интервью и фокус-группах упоминалось несколько семейных проблем, в том числе проблемы с кормлением детей, покупкой школьных материалов и лекарств (например, вакцин). Если учитывать логику социальных детерминант здоровья, то эти барьеры будут иметь большое влияние в долгосрочной перспективе. То есть, кризис повлиял не только на здоровье семей, но, в частности, на их социально-экономические условия, и известно, что различия в СЭС могут способствовать росту неравенства в отношении здоровья на протяжении жизненного цикла человека (25, 26, 27, 28, 29). В результате, социально-экономические проблемы, которые могут повлиять на образовательные процессы детей или условия труда молодого населения сегодня, могут объяснить будущее неравенство в отношении здоровья в дальнейшей жизни (26). Известно, что низкий уровень образования повышает риск ухудшения здоровья, например, благодаря влиянию промежуточных факторов, таких как рискованный или нездоровый образ жизни (19). Образование способствует вовлечению молодых людей в рынок труда, и в то же время учит их наиболее подходящему поведению в отношении здоровья (здоровое питание, преимущества физической активности и опасность, связанная с употреблением алкоголя или табака) (30). Следовательно, как указывалось в предыдущих исследованиях, образование имеет решающее значение для сокращения неравенства в отношении здоровья (31).
Это исследование показывает, что кризис оказал серьезное влияние не только на семьи, но и на все общество, и в частности на ресурсы государства всеобщего благосостояния, которые были сокращены за этот период. Таким образом, ухудшение социально-экономических условий, оставленных кризисом (например, более высокий уровень безработицы, риск бедности и лишений и т. Д.), Может привести к усилению неравенства в отношении здоровья в будущем (17). Поэтому основные устойчивые неравенства в отношении здоровья, обнаруженные в андалузском обществе, например, связанные с полом или определенными возрастными группами (например, пожилые или молодые работники), могут даже усугубиться в будущем, если меры, способствующие здоровью и социальной справедливости в отношении населения не принимаются (17). В Андалусии, как и в остальной части Испании, воспроизводятся неравенства в отношении здоровья, которые преобладают в Европе в целом (32, 33). Неравенство по признаку этнической принадлежности, пола, возраста, безработицы, инвалидности и здоровья связано с социально-экономическими трудностями, с которыми сталкиваются многие семьи, а также с их образом жизни и социально-демографическими особенностями (28). Несмотря на то, что это неравенство является общим для тех, которые существуют в других странах, такие регионы, как Андалусия, характеризующиеся слабым производственным сектором и высоко сегментированным рынком труда, с большей вероятностью будут подвержены влиянию будущих макроэкономических колебаний, а также будущего несправедливость в отношении здоровья (2, 30).
По причинам, изложенным выше, необходимость в комплексной политике, выходящей за рамки медико-санитарных мер, очевидна. Улучшение здоровья социальных групп, подвергающихся риску социальной изоляции, требует не только медико-санитарного и социального вмешательства, но также образовательных мер, направленных на расширение прав и возможностей и социально-профессиональную интеграцию, которые позволили бы им избежать финансовой зависимости (30). Более активное развитие политики в области социальной защиты, которая гарантирует образование детей и минимальный доход для семей с низким доходом, параллельно с большими инвестициями в профилактическую политику в секторе здравоохранения. В то же время крайне важно восстановить качество услуг общественного здравоохранения (5), а также устранить систему сооплаты, которая негативно влияет на здоровье этих групп (34). Поэтому следует также разработать образовательную политику для социальной интеграции людей с ограниченными возможностями. Наконец, существует явная необходимость продолжать работу по разработке аналитических моделей, основанных на количественных и качественных фактических данных, которые позволили бы нам понять сложные взаимосвязи между социальными детерминантами здоровья, а также многочисленные последствия сочетания определенные социально-экономические и медицинские условия для конкретных групп населения.
Эта статья представляет определенные ограничения. С одной стороны, несмотря на участие специалистов из сектора здравоохранения и социальной сферы, мы не смогли нанять специалистов из частного сектора здравоохранения, которые могли бы дать дополнительную картину о последствиях кризиса. Во-вторых, атрибуция социально-экономического положения групп населения в целом была выведена из жилого района, где были приняты на работу люди (районы с низким, средним и высоким уровнем доходов), и эта стратегия делает невозможным набор профилей социальных классов из любой крайности из-за доступности проблемы (т.е. беднейшие районы и более богатые районы).
Вывод
В этом качественном исследовании выявляются механизмы социального неравенства в отношении здоровья через восприятие, опыт и проблемы экспертов и населения в целом, которые пережили экономический спад 2008 года в Андалусии. Наше исследование дает глубокое представление о медицинских и социальных последствиях недавнего финансового кризиса в регионе Андалусия (Испания) благодаря информации из первых рук о специалистах в области здравоохранения и социального сектора, а также о населении в целом, характеризующемся различными социально-экономическими последствиями. позиции. Это исследование показывает, как экономический спад как прямо, так и косвенно повлиял на население этого региона. В Андалусии кризис не только затронул здоровье и социальное благополучие групп с низкими доходами с более высокими неудовлетворенными потребностями (например, доступ к специализированным медицинским услугам, лечению, лекарствам и т. Д.), Но также привел к ухудшению психического здоровья среди другие социально-экономические слои (например, лица со средним / высоким СЭС) и конкретные социально-демографические группы (например, молодое население).
В отличие от большинства исследований, проведенных в связи с кризисом, эта работа отражает влияние экономического кризиса на наиболее уязвимые сектора во всех сферах повседневной жизни. В частности, наши выводы подчеркивают необходимость осуществления комплексной политики, которая защищает здоровье наиболее уязвимых групп: пожилого населения, несовершеннолетних, женщин, безработных, людей с проблемами психического здоровья и иммигрантов. Наконец, в соответствии с нашими выводами, в будущих стратегических планах действий должны учитываться проблемы психического здоровья, неудовлетворенные (основные и медицинские) потребности среди социально изолированных и групп населения, которым грозит социальная изоляция, и прогрессирующее ухудшение состояния национальной системы здравоохранения.