Я запомню лицо анестезиолога, который делал мне наркоз, на всю оставшуюся жизнь. И не только потому, что он был красив, но и потому, что у него было лицо Бога-спасителя для меня. На занятиях по подготовке к родам я услышала, что диафрагмальное дыхание снимает боль. Я был обманут. Прекратил мои мучения Ярослав Терпинский, доктор медицинских наук, специалист в области анестезиологии и интенсивной терапии. Спустя годы я рассказываю ему об анестезии при родах, которая наконец-то стала бесплатной и каждая женщина может ее потребовать. И хотя его оппоненты угрожали лавиной кесаревых сечений, произошло обратное: кесаревых сечений в Польше стало меньше.
"В муках родишь" - ненавижу эту библейскую цитату. По сей день я думаю, что кто-то вложил это в уста Бога. Как еще можно верить в Его милость? "Женщины, которые не рожают с болью, не любят детей" - эти слова я услышала от врача, когда хотела рожать под наркозом. - «А отцы?! Они не любят детей, потому что не чувствуют боли?!» Я был возмущен. Я получила бесценные знания о беременности и уходе за новорожденным на занятиях по подготовке к родам. И бесполезное знание - вера в то, что боль родов можно устранить методами релаксации. Участницы школы родов соревновались друг с другом, кто родит. Те, кто выбрал кесарево сечение и наркоз, встретили с презрением. Спрашиваю у врача о фактах и мифах об обезболивающих родах, который знает о них все, потому что обезболивает рожениц уже 30 лет.
Польские женщины наконец-то убедились в том, что им делают анестезию при родах по запросу, бесплатно. Количество кесаревых сечений сразу снизилось с 43,7 процента до 37,3 процента. Что вы думаете об этом?
Ярослав Терпиньски, доктор медицинских наук, специалист по анестезиологии и реаниматологии, старший ассистент 2-го отделения анестезиологии и реаниматологии Независимой общественной клинической больницы № 1 во Вроцлаве:
- Боль родов, хотя и сопровождает женщин с начала мира, все же может быть очень сильной. И страх перед ним может побудить женщину искать, с ее точки зрения, более легкое решение, т.е. родоразрешение путем кесарева сечения. Боязнь боли действительно является одним из факторов, способствующих увеличению числа кесаревых сечений.
И когда боль удается избежать другими способами, кроме разрезания, мы с меньшей вероятностью попросим об этом. Почему многие врачи были против кесарева сечения по требованию? Я вижу вокруг много женщин, которые рожали таким образом. Они здоровы, как и их дети
- Проблема в том, что последовательные кесарева сечения у одной и той же женщины во много раз увеличивают риск очень серьезных осложнений, в том числе неправильное расположение плаценты при последующих беременностях или врастание ее в рубец после кесарева сечения, что повышает риск опасных перинатальных кровотечений. И хотя объем хорошо зарекомендовавших себя медицинских доказательств растет, осведомленность об этих рисках, к сожалению, не является широко распространенной.
В Польше или по всему миру?
- На «западе» 30 процентов родов заканчиваются кесаревым сечением, и местная медицина говорит, что это тревожные, даже тревожные цифры. В Польше в некоторых больницах так заканчивается более половины родов!
К счастью, споры о том, имеет ли женщина право требовать наркоза, закончились. Как и у кесарева сечения, у анестезии при родах много противников. Почему?
- Обезболивая, мы вызываем желаемое снижение симуляции в нервных волокнах, но в результате секреция веществ в организме женщины, которые высвобождаются в результате боли и играют роль в ход родов снижается. Слишком сильное их сокращение может остановить ход родов. Поэтому обезболивание родов является компромиссом. Суть в том, чтобы облегчить боль до такой степени, чтобы страдание было приемлемо для роженицы, но не устранить ее полностью. Этот компромисс не может быть достигнут в полной мере - отсюда и статистически более высокое число родов с пролонгированным вторым периодом родов и оперативных родов среди женщин, перенесших эпидуральную перинатальную анальгезию.
Как женщине я считаю, что стоит поискать опытного анестезиолога и рискнуть. А вы, как врач?
- Я много лет наблюдаю рожениц, подвергающихся перинатальной анальгезии, но меня до сих пор восхищает то преображение, которое происходит в роженице после «наложения» наркоза. Конечно, это касается не всех женщин, но очень часто в родильном зале я вижу маму, которая из-за непреодолимой боли настолько напряжена, что не слышит, что ей говорят, чего ждут, не отвечает. на просьбы о спокойном дыхании, правильной постановке слова ободрения и поддержки не доходят до нее. И ее единственная мечта - освободиться от страданий. И вдруг та же женщина, как только подействует наркоз, меняется до неузнаваемости. Он выглядит в сознании, слушает команды, сотрудничает. Она говорит: «Я этого не чувствую, все еще болит, но сейчас другая история, я могу рожать!» Существуют также очевидные преимущества, помимо уменьшения страданий от такого решения: уменьшение неонатального ацидоза, лучшее сотрудничество матери.
Что вы думаете о неэпидуральной анестезии?
- Существует много хорошо зарекомендовавших себя методов снятия стресса и родовой боли. К ним относятся методы релаксации - в том числе в присутствии партнера, массаж, роды в воде, дыхательные техники, соответствующие позы. Применяется «веселящий газ», т.е. закись азота в смеси с кислородом, все более доступная в Польше, применяются опиоиды - производные морфина обезболивающие, в последнее время ремифентанил, короткое действие которого снижает негативное влияние опиоидов на состояние новорожденный после рождения. Тем не менее, эпидуральная анестезия является наиболее часто используемым и наиболее эффективным методом облегчения перинатальной боли. В литературе описывается как наиболее эффективный, называемый «золотым стандартом».
Что именно?
- При введении эпидурального катетера, через который вводится анестетик. Он также имеет то преимущество, что при необходимости завершения родов кесаревым сечением через уже введенный катетер вводят соответствующую дозу анестетика, более высокую, чем для родов. Достаточно для операции без ощущения боли пациентом.
Как быстро подействует анестезия?
- Эффект начинается спустя короткое время после введения препаратов в катетер. Однако на его настройку требуется время, поэтому в общей сложности от начала действий до эффективного обезболивания может пройти около 40 минут. Эпидуральная анестезия может сочетаться со спинномозговой анестезией или выполняться с использованием техники непрерывной спинномозговой анестезии. Подробнее о перинатальной анальгезии можно узнать, например, на сайте больницы.
Сколько женщин используют анестезию?
- В странах Северной Европы процент матерей, использующих эпидуральную перинатальную анальгезию, составляет чуть более 30 процентов. В Польше Министерство здравоохранения сообщает, что в 2009-2012 годах это касалось 15-21 процента пациентов. При примерно 400 000 родов в год в Польше около80, а то и 100 000 женщин в год.
Значит, не все желающие обезболены?
- В Польше доступность эпидуральной перинатальной анальгезии до сих пор была ограничена, поскольку она не финансировалась Национальным фондом здравоохранения. Это сводилось либо к необходимости взять на себя расходы на такой метод со стороны женщины, либо было связано с возможностью субсидирования работы больниц воеводскими управлениями. Во Вроцлавской больнице Фалькевича, именно благодаря дотациям из воеводского бюджета этот вид анестезии был широко доступен в предыдущие годы и им пользовался почти каждый четвертый больной.
Наконец-то что-то сдвинулось. Помню, как несколько лет назад я спросила Эву Копач, тогда премьер-министра и министра здравоохранения, почему она лишает женщин возможности делать анестезию и кесарево сечение по требованию, она ответила, что «лекарств по требованию нет». Я не мог понять, как женщина могла уготовить женщине такую судьбу
- Однако в какой-то момент политики (среди них была премьер-министр и министр здравоохранения Эва Копач) горячо заявляли о необходимости выполнения этой услуги. Но они ожидали, что это произойдет по волшебству - бесплатно. В Национальном фонде здравоохранения утверждали, что стоимость эпидуральной анестезии при родах была включена в оценку группы услуг «N01 - Роды», чтобы она не повлекла за собой затрат. Изменение внесено Распоряжением Министра здравоохранения от 9 ноября 2015 г. и соответствующим Распоряжением Президента Национального фонда, в котором указано: «Дополнительные расходы на непрерывную эпидуральную анестезию до родов». Это, несомненно, шаг вперед. Однако до идеала еще далеко. Поскольку было подсчитано, что расходы, понесенные больницей, составляют 400 злотых.
Действительно ли стоимость родов под наркозом выше?
- Да. Ради любопытства приведу стоимость перинатальной анальгезии в британской больнице Гая и Сент-Томаса, где стоимость одной только анальгезии без затрат на роды и кесарево сечение составляет 950 британских фунтов. Кажется, что в Польше есть какая-то компенсация, и это уже прогресс, но для больниц это будет еще одна выгода, реализованная с финансовыми потерями. Потому что фактические затраты больницы на одну анестезию при родах в Польше составляют 650-950 злотых. Такой «скромный» расчет приводит к объективным трудностям при проведении перинатальной анальгезии, в том числе к нехватке анестезиологов для проведения анестезии.
Однако роженица имеет право требовать обезболивания и роддом не имеет права ей отказать?
- Да. Признание законодателем обязанности предлагать «анестезию при родах» всеми родильными домами - хорошая новость для рожениц. Они имеют право требовать этого обезболивания без права отказа со стороны больницы. Однако следует помнить, что данное положение имеет достойный девятимесячный «Vacatio legis» по «делу о рождении», поэтому в полной мере оно будет применяться после 1 июня 2016 года. К сожалению, подозреваю, что не все вопросы к тому времени будут решены. Положения регламента вызывают много споров, проблема заключается, например, в подготовке достаточного количества квалифицированных анестезиологов-акушерок.
Не будем терять надежду в начале года
Прогресс определенно есть. И поскольку мы говорим в определенное время, я не могу устоять перед искушением пожелать всем мамам счастливого нового рождения!