По состоянию на апрель 2022 года два штата приняли законопроекты, запрещающие гендерно-подтверждающий уход - медицинское обслуживание, связанное с медицинским переходом трансгендерного человека - для трансгендерной молодежи, и 20 штатов рассматривают законы, которые бы сделали это. Если закон будет принят во всех этих штатах, более трети трансгендерных подростков в возрасте от 13 до 17 лет будут жить в штате, который запрещает им доступ к трансгендерной медицинской помощи. Но смысл гендерно-утверждающей заботы о молодых людях и то, как это выглядит на местах, не всегда ясен. Облако политики, окружающее эти законопроекты, затмило медицинскую реальность того, как и когда транс-молодежь может получить необходимое лечение.
Уход, подтверждающий гендер, включает в себя нехирургические методы лечения, такие как психиатрическая помощь, блокаторы полового созревания, гормональная терапия и репродуктивное консультирование, а также хирургические варианты, такие как «верхняя» или «нижняя» хирургия. Эти методы лечения могут длиться годами, поэтапные процессы, которые могут начинаться только с одобрения родителей и поставщиков медицинских услуг.
Законопроекты, запрещающие такой вид ухода, вызвали путаницу в отношении того, что на самом деле включает гендерно-подтверждающая забота о транс-молодежи. Некоторые охарактеризовали уход, как блокаторы полового созревания и гормональную терапию, как жестокое обращение с детьми, несмотря на то, что ряд медицинских ассоциаций, включая Американскую академию педиатрии и Американскую медицинскую ассоциацию, поддерживают их. В некоторых счетах также представлена неверная медицинская информация, например, ложно утверждается, что блокаторы полового созревания вызывают бесплодие (на самом деле это не так).
На самом деле гендерно-подтверждающая забота выглядит совершенно по-разному для молодежи разного возраста. Маленькие дети - те, кто еще не достиг половой зрелости, - не могут пройти медицинский переход. Вместо этого их переход полностью социален; ребенок с расширенным полом может выбрать новое имя и местоимения, подстричься или одеться в другом стиле.
Следующим этапом перехода ребенка, если он и его семья решат, является прием блокаторов полового созревания: лекарств, которые, по сути, приостанавливают половое созревание. Блокаторы полового созревания уже давно назначают цисгендерным детям в связи с преждевременным половым созреванием, явлением, которое может привести к началу полового созревания в необычно раннем возрасте, например, в 7 или 8 лет. начало полового созревания, которое для тех, кому при рождении приписана женщина, может начаться примерно в 8 лет или немного раньше для чернокожих или латиноамериканцев; По данным Кливлендской клиники, дети, которым при рождении был назначен мужчина, обычно достигают половой зрелости примерно через 2 года.
Физическое развитие детей измеряется по так называемой шкале Таннера, которая отслеживает прогресс полового созревания от стадии Таннера 1 (препубертатный период) до стадии Таннера 5 (половая зрелость). О начале полового созревания, или Стадии Таннера 2, свидетельствует зачатие груди у тех, кому при рождении был назначен женский пол, и увеличение яичек у тех, у кого при рождении был назначен мужчина, говорит Дэвид Инвардс-Бреланд, доктор медицины, магистр здравоохранения, содиректор Центра гендерного подтверждения. Уход в детской больнице Рэди в Сан-Диего. Некоторые клиники не будут предлагать блокаторы полового созревания до тех пор, пока ребенок не достигнет 3-й или 4-й стадии Таннера, что означает, что он находится всего в одной или двух стадиях до конца полового созревания, согласно Стандартам медицинской помощи (SOC), опубликованным Всемирной профессиональной организацией трансгендеров. Здоровье.
Чтобы иметь право на блокаторы полового созревания, ребенок должен иметь «длительный и интенсивный паттерн гендерного несоответствия или гендерной дисфории», согласно SOC. (Последняя версия SOC была выпущена в 2012 г., а обновленное издание ожидается этой весной.) Гендерную дисфорию часто оценивает специалист в области психического здоровья, который может захотеть увидеть ребенка и его семью в течение нескольких сеансов, прежде чем принимать меры. диагноз.
После приема блокаторов полового созревания, которые являются полностью обратимыми, у ребенка все еще может пройти естественное половое созревание, или он может начать медикаментозный переход и, в конечном итоге, с согласия родителей пройти гормональное лечение, подтверждающее пол. Эндокринное общество рекомендует отложить назначение гормонов до тех пор, пока подросток не даст информированное согласие, что обычно считается 16-летним возрастом, хотя широко признано, что во многих случаях уместно начинать прием до 16 лет. Для тех, кому при рождении назначена женщина, это будет означать прием тестостерона, а для тех, кому при рождении назначен мужчина, эстроген с прогестином и антиандрогеном или без него. Гормональное лечение считается SOC «частично обратимым», потому что некоторые изменения, которые оно вызывает, такие как перераспределение жира в организме, обратимы, а другие, такие как понижение тембра голоса из-за тестостерона, являются постоянными.
Чтобы получить гормональную терапию, транс-ребенок должен иметь «стойкую, хорошо задокументированную гендерную дисфорию», согласно SOC, часто по определению поставщика психиатрической помощи, который затем напишет рекомендательное письмо для лечение. И хотя Эндокринное общество рекомендует не начинать прием гормонов до 16 лет, оно признает, что могут быть веские причины начать лечение раньше. На практике многие получают его до этого возраста. А проект новой версии SOC снижает минимальный рекомендуемый возраст для начала приема гормонов до 14 лет.
«Это не совсем возраст, потому что мы склонны к конгруэнтному переходу», - говорит Inwards-Breland. Другими словами, он хочет, чтобы его транс-пациенты могли соответствовать своим сверстникам, когда они переживают период полового созревания, и в идеале не переживать половое созревание поздно в старшей школе, намного позже своих сверстников. «Вероятно, самому младшему было бы около 13 лет», - говорит он о том, как начал подростку давать гормоны.
Решение о том, когда подростку следует начинать принимать гормоны, - это процесс, в котором должны участвовать ребенок, его семья и междисциплинарная команда, - говорит Стефани Робертс, доктор медицинских наук, детский эндокринолог из Многопрофильной гендерной службы Бостонской детской больницы. «Мы действительно пытаемся сохранить его чрезвычайно гибким и индивидуальным, а также работать с молодым человеком и его семьей в течение долгого времени, чтобы помочь им достичь своих целей [перехода]».
Третий шаг, который иногда предпринимают как часть лечения, подтверждающего гендерную принадлежность, - хирургическое вмешательство. Некоторые операции подходят для транс-подростков, а другие нет. Эндокринное общество рекомендует откладывать операцию на половых органах до тех пор, пока человек не достигнет возраста согласия, который в Соединенных Штатах составляет 18 лет.
Подросткам, которым при рождении приписана женщина, может быть проведена верхняя операция для создания плоской груди. Эндокринное общество заявляет, что нет достаточных доказательств для установления минимального возраста для этого типа операции по подтверждению пола, а проект обновленного SOC рекомендует минимальный возраст 15 лет. ткань грудной клетки продолжает созревать примерно до 14 или 15 лет», - говорит Инвардс-Бреланд. «Я видел, что хирурги делают после 14 лет, они чувствуют себя более комфортно». Однако, если человек начинает принимать блокаторы полового созревания с последующей гормональной терапией в относительно раннем возрасте - около 13 лет - у него никогда не разовьется ткань молочной железы, и ему не потребуется операция по ее удалению.
Хотя транс-молодежи технически разрешено получать определенные формы гендерно-подтверждающей помощи, на практике это часто бывает сложно.
Одним из распространенных барьеров является одобрение семьи. Для несовершеннолетних требуется согласие родителей на любую форму заботы, подтверждающей пол, и не все родители готовы его дать. Некоторые родители никогда не дают согласия; для других может потребоваться некоторое время, чтобы узнать о здоровье трансгендеров и привыкнуть к тому, чтобы их ребенок прошел медицинский переход.
Даже родители, которые хотят поддержать, могут замедлить ход событий. Когда Роуз, трансгендерная девушка из Калифорнийского залива, обратилась к своей маме Джесси примерно в 15 лет, она стала пациенткой гендерной клиники Стэнфордского детского здравоохранения и вскоре начала принимать блокаторы полового созревания (Джесси попросила, чтобы их имена были только используется из соображений конфиденциальности). Вскоре после этого Роуз хотела начать гормональную терапию, но Джесси колебалась. Она хотела убедиться, что поступает правильно для своей дочери.
«Я не слишком много знала о влиянии гормональной терапии, и, честно говоря, я даже задавалась вопросом, не пожалеет ли она потом о своем выборе и решит, что это не то, чего она хотела», - говорит Джесси. «Как родители, мы задаем всевозможные вопросы и пытаемся смотреть со всех сторон, пытаемся понять, что мы должны делать как родители, чтобы быть ответственными?»
После получения образования в клинике и нескольких трудных разговоров Джесси дала свое согласие, и примерно через год Роуз начала принимать гормоны. «Груз ответственности для родителя, принимающего это решение за своего ребенка, очень пугает».
Еще одной серьезной проблемой является доступность педиатрических гендерных клиник. По словам Inwards-Breland, комплексные многопрофильные клиники редко встречаются за пределами городских районов. Поставщики первичной медико-санитарной помощи могут предложить транс-медицинскую помощь, но многие из них не имеют в этом опыта, особенно для транс-молодежи.
«У нас все еще есть эти пустыни, где у нас нет доступных высококачественных программ медицинского обслуживания трансгендеров», - говорит Робертс. «Теперь у нас есть более 50 программ медицинского обслуживания детей-трансгендеров, доступных по всей стране, но все еще есть районы, где пациентам и их семьям, возможно, придется преодолевать большие расстояния, чтобы получить доступ к медицинской помощи».
Если семье удается найти программу, они часто сталкиваются с длительным ожиданием, прежде чем они смогут войти в дверь. Первоначальное время ожидания Роуз составляло 6 месяцев, и ей повезло, что она попала после 3, говорит Джесси. «Вот как она себя чувствует: ей повезло. Она одна из немногих счастливчиков», - говорит Джесси.
Для тех, у кого нет доступа к личному уходу, есть варианты телемедицины. Такие организации, как Queermed, обеспечивают удаленный уход за подростками, включая блокаторы полового созревания и гормональную терапию, в 14 штатах на юго-востоке, где регулярный уход ограничен.
После того, как они попали в страховку, семьи должны разобраться со страховым покрытием, которое несовместимо между государственными и частными планами. «Даже если пациент застрахован, он все равно может быть недостаточно застрахован в отношении доступа к медицинской помощи трансгендерам», - говорит Робертс. А апелляции по страховке могут добавить еще больше задержек.
Недоверие к медицинской системе, в том числе боязнь дискриминации и неправильного пола, также может привести к тому, что транс-молодежь отложит обращение за медицинской помощью.
Эти препятствия возникают в штатах, где гендерно-подтверждающая забота о транс-молодежи является законной. Барьеры, созданные недавней волной антитранс-законодательства в некоторых штатах, в некоторых случаях делают незаконным доступ ребенка к уходу, подтверждающему гендер. И этот натиск счетов, похоже, не прекратится в ближайшее время.