Майкл Балк, доктор медицины, как сказал Джону Доновану
Когда мы говорим о сердечной недостаточности, первое, что я делаю с людьми, это задаю ряд вопросов о диете и других потенциальных состояниях, которые могут вызвать сердечную недостаточность. Наиболее распространенным, вероятно, является высокое кровяное давление. Потом коронарная болезнь. Диабет. Некоторые вирусы могут поражать сердце. Ожирение, вероятно, играет большую роль. Апноэ во сне очень распространено.
У нас есть важные данные о том, что эти сопутствующие заболевания - состояния, сопровождающие другое заболевание, - влияют на выживаемость людей с сердечной недостаточностью. Если вы лечите ожирение, лечите апноэ во сне, лечите высокое кровяное давление, вы, вероятно, проживете дольше.
Итак, мы должны пройти через все «нормальные» вещи, которые могут вызвать сердечную недостаточность. И есть некоторые состояния, которые мы также называем рестриктивными кардиомиопатиями, накоплением материалов внутри сердца. Таких гораздо меньше. (Кардиомиопатия - это просто болезнь сердца.)
Как только мы определим причины, мы сможем лучше понять лечение.
Разные пути
Мы разбиваем лечение на категории. Во-первых, это будет категория модификации образа жизни. Тогда есть категория лекарств. В частности, мы используем термин «Руководство по медицинской терапии» для описания лекарств, которые явно улучшают выживаемость, продлевают жизнь людей и снижают вероятность госпитализации. На самом деле, врачи придерживаются стандарта при назначении этих лекарств по одной причине: они работают.
После этого у нас есть более продвинутые методы лечения для предотвращения аритмии или нерегулярного сердечного ритма. К ним относятся такие вещи, как дефибрилляторы и кардиостимуляторы. И у нас есть более новые устройства, которых не было 20 лет назад, которые могут помочь людям со слабым сердцем выздороветь, если у них есть особый тип болезни сердца, называемый кардиомиопатией левой ножки пучка Гиса.
У нас также есть передовые методы лечения, которые включают:
- Трансплантация сердца
- Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD)
- IV медикаментозная терапия; некоторые внутривенные лекарства, которые мы можем вводить, улучшают симптомы.
Иногда мы делаем это в качестве моста к трансплантации, иногда это то, что мы называем целевой терапией (когда вы не являетесь кандидатом на трансплантацию). Мы можем вставить одно из этих устройств или дать вам капельницу в домашних условиях, чтобы вы чувствовали себя хорошо.
Но все начинается с образа жизни.
Изменение образа жизни
Диета очень важна. Конечно, большое значение имеет то, сколько соли вы едите. У нас есть своего рода общий предел в 1500 миллиграммов натрия, который мы хотим, чтобы люди принимали. Снижение уровня соли уменьшает количество жидкости, которая остается внутри вашего тела, снижает кровяное давление и облегчает сердцу перекачку крови.
Затем, конечно, упражнения.
Вы думаете: «Как работают упражнения?» Ну, когда вы думаете о сердечной недостаточности, это дисбаланс спроса и предложения. Ваше сердце не может перекачивать достаточное количество крови для нужд вашего тела. Но если вы можете сделать свое тело более эффективным, вы можете обойтись меньшим.
Это ничем не отличается от того, когда мы делали автомобили меньше. Вы не можете поставить 4-цилиндровый двигатель на большой старый Cadillac и ожидать, что он будет иметь достаточную мощность. Если у вас есть сердце, которое бьется вполовину меньше, это аналогично работе 4-цилиндрового двигателя в большой машине 1960-х годов. Это не работает так хорошо. Поэтому, если мы будем работать над повышением активности, мы сможем сделать вас более эффективными и добиться значительного прогресса в этом.
После того, как мы поговорим об основных вещах образа жизни, мы рассмотрим, что вам нужно делать каждый день, например:
- Следите за своим весом
- Ищем признаки и симптомы отеков на ногах
- Вставать каждый день
- Мочеиспускание
- Вставать на весы и проверять свой вес. У меня есть много людей, которые используют свой вес и симптомы, чтобы решить, будут ли они принимать дополнительные диуретики. Они даже не упоминают об этом при мне больше. И это здорово.
Поиск правильных лекарств
Существует множество видов лекарств, которые врачи используют для лечения сердечной недостаточности, в том числе:
- Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент)
- БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина)
- Бета-блокаторы
- Агонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР)
- Ингибиторы SGLT2
- Диуретики
- Вазодилататоры
- Ивабрадин
- Vericiguat
- Дигоксин
Диуретики помогают организму избавиться от соли и воды. Они, вероятно, мало что делают с точки зрения выживания. Они там, чтобы лечить симптомы, чтобы вы чувствовали себя лучше. Но много раз мы даем другие лекарства, чтобы сделать сердце сильнее, и нам не нужно давать им столько мочегонных.
У нас есть целый ряд других лекарств, которые только что резко изменились. Когда я был студентом-медиком 35 лет назад, вы бы никогда не дали бета-блокатор человеку с сердечной недостаточностью. Никогда. Считалось, что они делают сердца слабее. Что ж, оказывается, блокирование адреналина, что делает бета-блокатор, на самом деле улучшает выживаемость. Это делает сердце сильнее, потому что блокирование адреналина успокаивает сердце.
Несколько лет назад появилось лекарство под названием карведилол, которое просто изменило жизнь, когда дело дошло до сердечной недостаточности. Я хорошо помню, как в начале 90-х я давал такие лекарства, думая: «В этом нет никакого смысла.«В конце концов, это стало стандартом медицинской помощи.
Только три бета-блокатора являются тем, что мы считаем рекомендуемой терапией. Они работают. Было показано, что каждый из них независимо повышает выживаемость, продлевает жизнь людей, улучшает их самочувствие и снижает частоту повторных госпитализаций:
- Карведилол (Coreg)
- Метопролол (Топрол)
- Бисопролол (Зебета)
Ингибиторы АПФ и родственные им БРА снижают артериальное давление и облегчают сердцу перекачку крови вперед. Мы называем это «разгрузкой сердца». Эти лекарства, уже, наверное, 30 лет, мы знаем, что они улучшают выживаемость, продлевают жизнь людей и на самом деле могут уменьшить размер сердца и предотвратить ухудшение состояния сердца.
Эти лекарства привели к появлению более нового лекарства, называемого ингибитором неприлизина. Это может снизить кровяное давление и действительно улучшить работу вашего сердца. Это довольно поразительно.
Ещё пара показывает некоторую пользу. Но это основа терапии.
Помните также, что не все наркотики одинаковы. На самом деле вместо ингибиторов АПФ можно использовать другой набор комбинаций лекарств, который называется гидралазин и нитраты. Те, кажется, преуспевают с афроамериканцами. Часто, в зависимости от человека, мы в основном настраиваем его медицинскую терапию.
Хирургические варианты
Когда вы говорите о лечении, если ваша сердечная недостаточность вызвана плохим клапаном или закупоркой, очевидно, мы работаем и над этим. Вот где иногда помогает операция, скажем, замена клапана или ангиопластика.
Мы можем поставить кардиостимулятор, чтобы контролировать нерегулярный сердечный ритм. Это может помочь. Имплантированные дефибрилляторы в большинстве случаев предназначены для предотвращения внезапной смерти. Они отслеживают нерегулярные сердечные сокращения и могут исправить их электрическим током. Но на самом деле они не делают ваше сердце сильнее. В настоящее время у нас есть тип дефибриллятора, бивентрикулярный кардиостимулятор-дефибриллятор (BiVICD, или бивентрикулярный имплантируемый сердечный дефибриллятор), используемый для определенного вида сердечной недостаточности, который может снизить уровень внезапной смерти, а иногда и помочь вашему сердцу работать лучше.
Когда вы переходите к следующему этапу - LVAD (устройства поддержки левого желудочка) - это большое дело. Вы должны проникнуть внутрь сердца, вы должны вскрыть грудную клетку и т. д. Но, опять же, для людей, у которых все остальное не работает, это вариант перед трансплантацией.
Надежда для тех, у кого сердечная недостаточность
Только за последние 30 лет произошли фундаментальные изменения в нашем отношении к сердечной недостаточности, особенно в отношении бета-блокаторов. Видеть, как сердце работает лучше… Раньше мы поражались, когда видели, что фракция выброса (показатель того, насколько хорошо работает сердце) составляет 5 или 10%, что-то очень плохое. Затем вы вводите им эти лекарства, и мы проверяем их через 6 месяцев, и это нормально. Это так круто. И сердце сжимается. Он начинается с большого и становится меньше. Становится лучше.
Вау.
Есть много отличных вещей, которые мы можем сделать, чтобы люди чувствовали себя лучше и жили дольше. И я думаю, что это важно: люди не должны терять надежду. Это очень обнадеживает.