1. Диагностика заболеваний желчного пузыря
1.1. Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковая диагностика является основным инструментом для выявления патологий желчного пузыря. Этот метод широко применяется благодаря безопасности, неинвазивности и высокой информативности. С помощью ультразвука можно визуализировать структуру желчного пузыря, оценить его размеры, толщину стенок, наличие конкрементов или воспалительных изменений.
Принцип работы основан на отражении ультразвуковых волн от тканей разной плотности, что позволяет создавать четкое изображение. Метод особенно эффективен для диагностики желчнокаменной болезни, холецистита, полипов и опухолей. Преимущества включают отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократного применения и быстроту проведения исследования.
Для повышения точности диагностики используют дополнительные методики, такие как допплерография, оценивающая кровоток в сосудах, или эластография, определяющая жесткость тканей. Ультразвуковое исследование часто дополняется лабораторными анализами и другими визуализационными методами, что обеспечивает комплексный подход к постановке диагноза.
Метод не требует специальной подготовки, за исключением соблюдения голодной диеты за 8–12 часов до процедуры. Это позволяет получить четкие изображения без помех, вызванных газами или содержимым кишечника. Благодаря доступности и высокой точности ультразвуковая диагностика остается золотым стандартом в обследовании пациентов с заболеваниями желчного пузыря.
1.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) представляет собой диагностическую и лечебную процедуру, которая активно применяется для выявления и устранения патологий желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Этот метод сочетает в себе эндоскопию и рентгенографию, что позволяет визуализировать протоки, обнаружить камни, стриктуры, опухоли и другие патологические изменения. Во время процедуры через рот пациента вводится эндоскоп, который продвигается до двенадцатиперстной кишки, где находится фатеров сосочек — место впадения общего желчного и панкреатического протоков. Через него вводят контрастное вещество, после чего выполняют рентгеновские снимки.
ЭРХПГ не только позволяет диагностировать заболевания, но и является эффективным методом лечения. С ее помощью можно удалить камни из желчных протоков, установить стенты для восстановления проходимости, а также выполнить биопсию при подозрении на злокачественные образования. Процедура проводится под седацией или общей анестезией, что обеспечивает комфорт пациента. Однако, как и любая инвазивная методика, ЭРХПГ имеет определенные риски, включая панкреатит, кровотечение, перфорацию стенки кишки или протока, а также инфекционные осложнения. Поэтому ее назначение всегда требует тщательной оценки показаний и противопоказаний.
Преимущество ЭРХПГ заключается в ее высокой точности и возможности выполнять лечебные манипуляции без необходимости хирургического вмешательства. Это особенно важно для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда хирургическая операция сопряжена с повышенным риском. После процедуры пациенты обычно быстро восстанавливаются, а при успешном устранении патологии симптомы, такие как желтуха, боль в правом подреберье или нарушение пищеварения, исчезают. Таким образом, ЭРХПГ остается одним из наиболее востребованных методов в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей.
1.3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) представляет собой неинвазивный метод диагностики, который активно используется для визуализации желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Этот метод основан на применении магнитного поля и радиочастотных импульсов, что позволяет получать высокодетализированные изображения без необходимости введения контрастных веществ или проведения хирургических вмешательств. МРХПГ особенно эффективна для выявления таких патологий, как камни в желчных протоках, стриктуры, опухоли и аномалии развития.
Одним из ключевых преимуществ МРХПГ является ее безопасность для пациента, так как она не связана с ионизирующим излучением. Это делает метод предпочтительным для обследования пациентов с противопоказаниями к другим видам диагностики, таких как беременные женщины или лица с аллергией на контрастные вещества. Кроме того, МРХПГ позволяет оценить функциональное состояние желчевыводящей системы, что особенно важно при планировании лечебных мероприятий.
МРХПГ часто используется в качестве альтернативы эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которая, несмотря на свою информативность, является инвазивной и может сопровождаться осложнениями. МРХПГ позволяет избежать рисков, связанных с инвазивными процедурами, и предоставляет достаточно данных для постановки точного диагноза. Однако в случаях, когда требуется не только диагностика, но и лечение, например, удаление камней или установка стентов, ЭРХПГ остается методом выбора.
Применение МРХПГ в клинической практике значительно улучшает качество диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Она позволяет врачам точно определить локализацию и характер патологических изменений, что способствует выбору оптимальной тактики лечения. В сочетании с другими методами диагностики, такими как ультразвуковое исследование или компьютерная томография, МРХПГ обеспечивает комплексный подход к оценке состояния пациента.
Таким образом, МРХПГ является современным, безопасным и высокоточным методом диагностики, который активно используется в гастроэнтерологии и хирургии для выявления и контроля заболеваний желчного пузыря и желчевыводящей системы. Ее применение позволяет минимизировать риски для пациента и повысить эффективность лечебного процесса.
1.4. Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ) — это высокоточный метод лучевой диагностики, позволяющий получить детальные послойные изображения желчного пузыря и окружающих тканей. Применение рентгеновского излучения и сложной компьютерной обработки данных обеспечивает высокую информативность при выявлении патологий, таких как желчнокаменная болезнь, холецистит, опухоли и аномалии развития.
Во время исследования пациент помещается на подвижный стол, который перемещается через кольцо томографа. Аппарат делает серию снимков под разными углами, после чего компьютер формирует трехмерную модель органа. Для улучшения визуализации часто используется контрастное вещество, которое вводится внутривенно или перорально. Это позволяет четко дифференцировать структуры, оценить состояние стенок желчного пузыря и выявить даже небольшие изменения.
КТ обладает рядом преимуществ: высокая скорость сканирования, минимальная зависимость от оператора, возможность выявления осложнений, таких как абсцессы или перфорации. Однако метод связан с лучевой нагрузкой, что ограничивает его применение у беременных и детей без строгих показаний.
Результаты КТ помогают врачам уточнить диагноз, определить стадию заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения — консервативную терапию, лапароскопическую холецистэктомию или другие хирургические вмешательства. Точность и детализация изображений делают этот метод незаменимым при сложных клинических случаях.
2. Консервативные методы лечения
2.1. Диетотерапия
Диетотерапия является одним из фундаментальных подходов в лечении заболеваний желчного пузыря. Она направлена на нормализацию работы желчевыводящей системы, снижение нагрузки на орган и предупреждение осложнений. Основной принцип диетотерапии заключается в ограничении продуктов, которые способствуют избыточной выработке желчи или ее застою, таких как жирная, жареная, острая пища, а также алкоголь. Вместо этого рекомендуется употреблять продукты, богатые клетчаткой, которые улучшают пищеварение и способствуют регулярному опорожнению желчного пузыря.
Важно соблюдать режим питания, включающий частые приемы пищи небольшими порциями. Это позволяет избежать перегрузки желчного пузыря и стимулирует равномерное выделение желчи. В рацион следует включать нежирные сорта мяса и рыбы, приготовленные на пару или запеченные, овощи, фрукты, крупы и кисломолочные продукты с низким содержанием жира. Также рекомендуется ограничить употребление продуктов, вызывающих газообразование, таких как бобовые, капуста и газированные напитки.
В случае желчнокаменной болезни или холецистита диетотерапия может быть дополнена назначением лечебных минеральных вод, которые способствуют разжижению желчи и улучшению ее оттока. Однако выбор минеральной воды и ее дозировка должны быть согласованы с лечащим врачом, так как неправильное применение может привести к ухудшению состояния. Соблюдение диеты в комплексе с другими методами лечения позволяет достичь стойкой ремиссии и улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями желчного пузыря.
2.2. Медикаментозное лечение
2.2.1. Урсодезоксихолевая кислота
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой желчную кислоту, которая широко применяется в терапии заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Ее механизм действия основан на изменении состава желчи, снижении концентрации токсичных желчных кислот и стимуляции их выведения. Это способствует уменьшению воспалительных процессов и предотвращению образования холестериновых камней.
УДХК эффективна в лечении билиарного сладжа, холестеринового холецистолитиаза и первичного билиарного холангита. Препараты на ее основе улучшают реологические свойства желчи, уменьшают литогенность и нормализуют функции гепатоцитов. Длительный прием УДХК способствует растворению мелких холестериновых камней и предотвращает их повторное образование.
Применение УДХК также показано при хронических холециститах и дискинезиях желчевыводящих путей. Она обладает цитопротекторным действием, защищая клетки печени и желчного пузыря от повреждений. Кроме того, УДХК оказывает иммуномодулирующий эффект, что особенно важно при аутоиммунных патологиях.
Дозировка и продолжительность лечения определяются индивидуально, в зависимости от диагноза и состояния пациента. Препарат обычно хорошо переносится, побочные эффекты встречаются редко. Однако перед началом терапии необходима консультация врача для исключения противопоказаний, таких как острые воспалительные процессы в желчном пузыре или обструкция желчных протоков.
Использование УДХК в клинической практике подтверждает ее высокую эффективность и безопасность. Она остается одним из наиболее востребованных средств для лечения и профилактики заболеваний желчного пузыря.
2.2.2. Спазмолитики
Спазмолитики представляют собой группу препаратов, широко используемых в лечении заболеваний желчного пузыря для устранения болевого синдрома, вызванного спазмами гладкой мускулатуры. Эти лекарственные средства воздействуют на гладкие мышцы желчевыводящих путей, расслабляя их и уменьшая интенсивность боли. Это особенно важно при таких состояниях, как желчная колика, холецистит или дискинезия желчевыводящих путей, где спазм является одной из основных причин дискомфорта.
Механизм действия спазмолитиков основан на блокаде кальциевых каналов или ингибировании активности холинергических рецепторов, что приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры. Препараты этой группы могут быть как миотропными, воздействующими непосредственно на мышечные клетки, так и нейротропными, влияющими на нервную регуляцию. Примеры миотропных спазмолитиков включают дротаверин и папаверин, а к нейротропным относятся атропин и его производные.
Применение спазмолитиков требует индивидуального подхода, так как их эффективность и переносимость могут варьироваться в зависимости от состояния пациента. В некоторых случаях их используют в комбинации с другими препаратами, например, анальгетиками или противовоспалительными средствами, для достижения максимального терапевтического эффекта. Однако важно учитывать возможные побочные эффекты, такие как сухость во рту, тахикардия или аллергические реакции, особенно при длительном применении.
Выбор конкретного спазмолитика и схемы его применения должен осуществляться врачом на основе клинической картины и данных диагностики. Это позволяет не только купировать болевой синдром, но и предотвратить возможные осложнения, связанные с нарушением оттока желчи. Таким образом, спазмолитики остаются важным инструментом в комплексной терапии заболеваний желчного пузыря, обеспечивая комфорт пациента и улучшая качество его жизни.
3. Хирургические методы лечения
3.1. Лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств при лечении патологий желчного пузыря, таких как желчнокаменная болезнь, холецистит и полипы. Этот метод относится к малоинвазивным операциям и выполняется с использованием специального оборудования, включая лапароскоп, миниатюрные инструменты и видеосистему, что позволяет хирургу работать с высокой точностью. В процессе операции делаются небольшие разрезы на передней брюшной стенке, через которые вводятся инструменты и камера, обеспечивающая визуализацию операционного поля. Основное преимущество лапароскопической холецистэктомии заключается в минимальной травматизации тканей, что значительно сокращает период восстановления пациента. После операции большинство пациентов могут быть выписаны из стационара уже через 1–2 дня, а возвращение к привычной активности происходит быстрее по сравнению с открытыми хирургическими методами.
Показания к проведению лапароскопической холецистэктомии включают наличие симптоматической желчнокаменной болезни, рецидивирующие приступы желчной колики, острый или хронический холецистит, а также некоторые виды доброкачественных новообразований желчного пузыря. Противопоказаниями могут служить тяжелые сопутствующие заболевания, выраженные спаечные процессы в брюшной полости или аномалии анатомического строения желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Преимущества метода включают снижение риска послеоперационных осложнений, таких как инфицирование раны или образование грыж, а также уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, лапароскопическая холецистэктомия может сопровождаться рисками, включая повреждение желчных протоков, кровотечение или необходимость перехода к открытой операции в случае технических сложностей.
Для достижения наилучших результатов важно, чтобы операцию выполнял опытный хирург, владеющий техникой лапароскопических вмешательств. Современное оборудование и соблюдение протоколов предоперационной подготовки и послеоперационного ухода позволяют минимизировать риски и обеспечить высокую эффективность процедуры. Лапароскопическая холецистэктомия остается золотым стандартом в лечении заболеваний желчного пузыря, предлагая пациентам безопасный и эффективный способ решения проблем, связанных с этой патологией.
3.2. Открытая холецистэктомия
Открытая холецистэктомия представляет собой хирургическое удаление желчного пузыря через разрез передней брюшной стенки. Этот метод применяется при осложненных формах заболеваний желчного пузыря, включая острый холецистит с признаками перитонита, массивный спаечный процесс в брюшной полости или анатомические аномалии, затрудняющие лапароскопический доступ.
Основными этапами операции являются доступ через правый подреберный или срединный разрез, выделение желчного пузыря из ложа печени, перевязка пузырного протока и артерии с последующим иссечением органа. Преимущество открытой методики — возможность визуального контроля и манипуляций в условиях выраженного воспаления или кровотечения. В отличие от лапароскопии, открытая холецистэктомия требует более длительного восстановления — до 7–10 дней стационарного наблюдения и реабилитации сроком до 4–6 недель.
Показания к открытой холецистэктомии определяются индивидуально. К ним относятся крупные конкременты, подозрение на злокачественные изменения, травмы желчного пузыря, а также неудачные попытки лапароскопического удаления. Осложнения могут включать послеоперационные грыжи, инфицирование раны или повреждение желчных протоков, однако их частота не превышает 5–7% при соблюдении хирургических стандартов.
Послеоперационное ведение требует антибактериальной терапии, контроля дренажей и ранней активизации пациента для профилактики тромбоэмболических осложнений. Несмотря на развитие малоинвазивных технологий, открытая холецистэктомия остается важным инструментом в хирургии желчного пузыря, обеспечивая радикальное лечение в сложных клинических ситуациях.
3.3. Холецистэктомия с холедохолитиазом
Холецистэктомия при холедохолитиазе — это хирургическое вмешательство, направленное на удаление желчного пузыря в сочетании с устранением конкрементов из общего желчного протока. Данная процедура выполняется при осложненных формах желчнокаменной болезни, когда камни мигрируют в холедох, вызывая обструкцию, холангит или билиарный панкреатит.
Основным методом выполнения холецистэктомии при холедохолитиазе является лапароскопический доступ, который обеспечивает минимальную инвазивность, сокращение сроков реабилитации и снижение послеоперационных осложнений. В случаях, когда лапароскопия невозможна из-за анатомических особенностей или тяжелого воспаления, применяется открытая операция.
Для удаления камней из общего желчного протока используются различные техники:
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией.
- Интраоперационная холангиография с трансцистическим или трансиллюминационным доступом к холедоху.
- Лапароскопическая холедохотомия с последующим дренированием или наложением швов.
Послеоперационное ведение включает контроль дренажного отделяемого, профилактику инфекционных осложнений и оценку функции желчевыводящих путей. При своевременном и технически грамотном выполнении холецистэктомия с коррекцией холедохолитиаза обеспечивает высокую эффективность и низкий риск рецидивов.
4. Малоинвазивные методы лечения
4.1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) представляет собой неинвазивный метод дробления конкрементов в желчном пузыре с помощью ударных волн. Этот подход применяется для пациентов с желчнокаменной болезнью, у которых хирургическое вмешательство противопоказано или нежелательно. Метод основан на генерации высокоэнергетических волн, которые фокусируются на камне, вызывая его разрушение на мелкие фрагменты. Эти фрагменты затем выводятся из организма естественным путем через желчные протоки.
Для проведения ЭУВЛ используются специализированные аппараты, которые позволяют точно нацеливать ударные волны на конкременты, минимизируя повреждение окружающих тканей. Процедура выполняется под контролем ультразвука или рентгена, что обеспечивает точность воздействия. Основными показаниями к ЭУВЛ являются одиночные камни диаметром до 2 см, а также отсутствие обструкции желчных протоков. Противопоказания включают острые воспалительные процессы, нарушения свертываемости крови и беременность.
Эффективность ЭУВЛ зависит от размера, состава и локализации камней. Наилучшие результаты достигаются при холестериновых камнях, которые легче поддаются дроблению. После процедуры пациентам часто назначают препараты желчных кислот для растворения оставшихся фрагментов и предотвращения рецидивов. Однако следует учитывать, что у части пациентов возможны рецидивы образования камней в течение нескольких лет после лечения.
ЭУВЛ является безопасным методом с минимальным риском осложнений. Наиболее частые побочные эффекты включают временную боль в области живота, гематурию и небольшие повреждения тканей в зоне воздействия. В редких случаях может наблюдаться обструкция желчных протоков фрагментами камней. Несмотря на свои преимущества, ЭУВЛ не заменяет хирургическое лечение при наличии показаний к операции, но служит эффективной альтернативой для пациентов с ограниченными возможностями для инвазивного вмешательства.
4.2. Растворение камней желчного пузыря препаратами
Растворение камней желчного пузыря препаратами является консервативным методом, который применяется при определенных условиях. Этот способ подходит только для холестериновых камней, размер которых не превышает 15–20 мм, при сохраненной сократительной функции пузыря и проходимости желчных протоков. Основными препаратами для литолитической терапии являются урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и хенодезоксихолевая кислота (ХДХК), которые способствуют постепенному расщеплению холестериновых отложений.
Эффективность медикаментозного растворения зависит от длительности курса, который может продолжаться от 6 месяцев до 2 лет. Во время терапии необходим регулярный контроль с помощью УЗИ для оценки динамики уменьшения камней. Важно учитывать, что даже при успешном растворении существует риск рецидива камнеобразования, поэтому после лечения часто назначают поддерживающую терапию.
Метод имеет ряд ограничений. Он не применяется при пигментных или кальцинированных камнях, воспалительных процессах в желчном пузыре, а также при беременности. Препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как диарея или повышение активности печеночных ферментов. В связи с этим решение о литолитической терапии принимается индивидуально после тщательного обследования.
Несмотря на отсутствие хирургического вмешательства, метод требует строгого соблюдения врачебных рекомендаций и длительного контроля. В некоторых случаях медикаментозное растворение комбинируют с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией для повышения эффективности. Однако при неэффективности консервативного лечения рассматривается вопрос о холецистэктомии.
5. Новые и перспективные методы лечения
5.1. Эндоскопическое удаление камней
Эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря представляет собой малоинвазивную процедуру, которая широко применяется при лечении желчнокаменной болезни. Этот метод позволяет избежать полостной операции, снижая риски осложнений и сокращая период восстановления пациента. Процедура выполняется с использованием эндоскопа, который вводится через естественные отверстия организма, что делает её менее травматичной по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.
Технология эндоскопического удаления камней основана на применении специальных инструментов, которые позволяют дробить и извлекать конкременты из желчного пузыря. Перед процедурой проводится тщательная диагностика, включая ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию, чтобы точно определить локализацию и размеры камней. Это обеспечивает высокую точность вмешательства и минимизирует вероятность повреждения окружающих тканей.
Одним из преимуществ эндоскопического метода является возможность одновременного устранения сопутствующих патологий, таких как стриктуры желчных протоков или воспалительные процессы. Процедура выполняется под контролем визуализации, что позволяет врачу в режиме реального времени корректировать свои действия и достигать максимальной эффективности. После завершения манипуляции пациент быстро возвращается к привычному образу жизни, так как реабилитационный период занимает всего несколько дней.
Эндоскопическое удаление камней особенно актуально для пациентов с противопоказаниями к полостным операциям, например, при наличии серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний или пожилом возрасте. Однако важно учитывать, что данный метод подходит не для всех случаев. При крупных или множественных камнях, а также при наличии осложнений может потребоваться более радикальное хирургическое вмешательство.
Таким образом, эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря является современным и эффективным способом лечения желчнокаменной болезни. Его применение позволяет снизить нагрузку на организм пациента, сократить время восстановления и минимизировать риски послеоперационных осложнений. Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально, с учётом особенностей конкретного клинического случая.
5.2. Генная терапия
Генная терапия представляет собой один из перспективных подходов в лечении заболеваний желчного пузыря, основанный на коррекции генетических нарушений. Этот метод направлен на исправление мутаций или активацию определенных генов, которые могут быть связаны с развитием патологий, таких как холелитиаз, холецистит или даже опухолевые процессы. В основе генной терапии лежит использование векторов, например, вирусов или наночастиц, для доставки терапевтических генов в клетки желчного пузыря. Это позволяет восстановить нормальную функцию тканей или предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.
Одним из ключевых направлений является разработка методов, направленных на регуляцию генов, участвующих в метаболизме холестерина и желчных кислот. Например, коррекция генов, ответственных за синтез ферментов, может снизить риск образования желчных камней. Также ведутся исследования по применению генной терапии для подавления воспалительных процессов в желчном пузыре, что особенно актуально при хроническом холецистите. В случае онкологических заболеваний желчного пузыря генная терапия может быть направлена на активацию генов, подавляющих рост опухоли, или на ингибирование генов, способствующих ее развитию.
Несмотря на значительный прогресс, генная терапия в лечении заболеваний желчного пузыря остается экспериментальным методом. Ее успешное применение требует дальнейших клинических исследований для оценки эффективности и безопасности. Важным аспектом является разработка персонализированных подходов, учитывающих индивидуальные генетические особенности пациента. В будущем этот метод может стать важным инструментом в комплексной терапии заболеваний желчного пузыря, особенно в случаях, когда традиционные методы лечения оказываются недостаточно эффективными.
5.3. Роботизированная хирургия
Роботизированная хирургия представляет собой передовое направление в лечении патологий желчного пузыря, сочетающее высокую точность и минимальную инвазивность. Системы, такие как da Vinci, позволяют хирургам выполнять сложные манипуляции через небольшие разрезы, используя миниатюрные инструменты и 3D-визуализацию. Это значительно снижает риск повреждения окружающих тканей, сокращает кровопотерю и ускоряет восстановление пациента.
Основные преимущества роботизированной хирургии включают повышенную точность движений за счет устранения тремора рук, улучшенный обзор операционного поля благодаря многократному увеличению и возможность доступа к труднодоступным анатомическим областям. Применение этой технологии особенно актуально при холецистэктомии, где важно избежать травмирования желчных протоков и сосудов.
Послеоперационный период при использовании роботизированных систем обычно короче по сравнению с традиционными методами. Пациенты испытывают меньше боли, быстрее возвращаются к обычной деятельности и имеют меньший риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции или грыжи. Однако важно учитывать, что успех процедуры во многом зависит от опыта хирурга и технического оснащения клиники.
Несмотря на высокую стоимость оборудования и необходимость специальной подготовки врачей, роботизированная хирургия продолжает развиваться, предлагая новые решения для безопасного и эффективного лечения заболеваний желчного пузыря. Внедрение таких технологий открывает перспективы для дальнейшего снижения инвазивности и повышения качества медицинской помощи.