Аневризма брюшной аорты может вызывать боль в животе и спине в крестцовой области, а может и не иметь никаких симптомов. В обоих случаях это опасное для жизни состояние.
Аневризма брюшной аорты (сокращенно ТАБ) поражает одну из крупнейших артерий, несущих кровь от сердца. Аорта проходит через грудную клетку, брюшную полость и разветвляется на две подвздошные артерии, идущие вниз по ногам. Аневризма возникает, когда аорта в данном месте увеличивается в диаметре на 50%, т. е. более 3 см. Аневризма аорты может возникнуть в любом отделе аорты, но чаще всего в инфраренальном отделе.
Группы риска аневризмы брюшной аорты
По статистике аневризма брюшной аорты встречается у 60 человек из 100 000, что является редкостью. Однако статистические данные показывают, что у мужчин он встречается в 3-8 раз чаще: 3% в возрасте 60-65 лет, 6% в возрасте 65-74 лет и до 9% старше 75 лет. В последние годы также отмечается постоянно растущая заболеваемость, что подтверждается как патологоанатомическими исследованиями, так и увеличением выявляемости этого заболевания. Мы живем все дольше и дольше, но чем старше мы становимся, тем больше мы болеем. У нас также есть все более и более качественное медицинское оборудование, помогающее обнаружить и диагностировать аневризму. Наконец, в 1990-е годы появились сообщения о семейном возникновении аневризм, что указывает на возможность генетической передачи склонности к этому заболеванию. Кроме того, аневризмы любят появляться в нескольких местах. Аневризмы общей подвздошной артерии часто сопровождаются, например, аневризмами аорты. В 30-50% случаев это также двусторонние аневризмы.
Причины аневризмы брюшной аорты
В дополнение к генетическим факторам, которые до конца не изучены, существуют и другие причины этого заболевания. Наиболее часто упоминаются дегенерация и ослабление медиа стенок артерий, возникающие в результате стойкой артериальной гипертензии и повышенного уровня холестерина в крови. Известно, что холестерин любит оседать на стенках артерий в виде атеросклеротических бляшек, что вызывает образование сужений в сосудах. А это приводит к дальнейшему повышению артериального давления и перегрузке стенок сосудов, которые, подобно надутому воздушному шару, в конце концов начинают лопаться в самом слабом месте. Таким образом, цикл холестерин-гипертензия замыкается.
Исследования также показывают, что аневризмы чаще встречаются у курильщиков, людей с избыточным весом и ожирением, а также у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких и после сердечных приступов.
Диагностика аневризмы брюшной аорты
Количество диагностированных и прооперированных аневризм брюшной аорты продолжает расти по мере увеличения частоты проведения ультразвукового скрининга. Такие тесты следует проводить всем лицам старше 65 лет, а в младшей возрастной группе, лицам с семейным анамнезом аневризмы аорты и пациентам с необычными болями в спине или позвоночнике, у которых исключены дегенеративные изменения.
Семейные и генетические исследования движутся в направлении разработки лабораторных тестов для выявления предполагаемых кандидатов, у которых может развиться аневризма. Однако до сих пор не разработано стандартов, позволяющих легко и однозначно диагностировать аневризмы. К причинам этого факта относятся различные разновидности, которые - в зависимости от места происхождения, размера и типа - могут давать очень разные симптомы или вообще не вызывать симптомов.
Так, если больной говорит, что чувствует пульсирующую опухоль в животе, у него сильные боли в животе и спине в области крестца, то врач вправе заподозрить аневризма брюшной аорты.
В целом, по своей симптоматике аневризмы делятся на: бессимптомные, симптоматические и разорвавшиеся. В зависимости от генеза, строения и частоты встречаемости различают и другие виды аневризм: расслаивающие, воспалительные, эмболические, истинные и инфицированные аневризмы.
Отличительной чертой расслаивающей аневризмы является расслоение аорты, при котором образуются два канала кровотока, сообщающиеся друг с другом. Формируемый канал располагается в наружномедиальном отделе и имеет тонкую наружную стенку, склонную к разрыву. Если расслоение хроническое, оно развивается медленно и дает пациенту время на реакцию. Если оно острое, то развивается внезапно и угрожает жизни больного. Тогда, чем раньше больной найдет медицинскую помощь, тем больше шансов на его спасение. Статистика показывает, что смертность увеличивается на 1-2% каждый час у нелеченых людей. Поэтому американские стандарты диктуют, что время от постановки диагноза до начала лечения должно быть ограничено 30 минутами. К сожалению, в Польше мы далеки от этих стандартов. Даже если скорая помощь прибудет вовремя, в тяжелых случаях разрыва пациенты могут умереть во время транспортировки в больницу.
Опасные трещины
При разрыве аневризмы любой сценарий опасен. Однако возможны несколько вариантов.
Итак: при разрыве интимы аорты кровь либо продавится в интиму, разорвет другую оболочку и выйдет в забрюшинное пространство, либо прорежет в интиме новый канал, вернуться внутрь сосуда и будет течь в соответствии с физиологией организма, либо выберется в брюшину.
В первом случае есть шанс спасти жизнь больного благодаря феномену аутотампонады в месте разрыва, возникающему при превышении давления в тесном забрюшинном пространстве над давлением в аорте. Типичным симптомом разрыва забрюшинной аневризмы является гематома в мошонке и/или вокруг заднего прохода. Такой разрыв может сохраняться в течение нескольких дней или недель, прежде чем произойдет новое кровотечение. Это дает пациенту время для обращения за медицинской помощью. Однако чаще всего повторное кровотечение возникает через несколько или несколько часов, поэтому каждый больной должен немедленно обращаться в больницу при обнаружении гематом в заднем проходе или мошонке.
Если внутри аорты между ее многослойными оболочками создается дополнительное кровообращение, то образуется интрамуральная гематома, опасная для жизни, хотя внешне ничего не произошло, т.к. кровь вернулась внутрь сосуда.
Хуже всего, когда аневризма перфорирует в брюшную полость. Затем появляются сильные боли в животе и быстро нарастающие симптомы геморрагического шока, которые практически не дают больному времени для вызова помощи. Это когда смерть часто наступает во время транспортировки пациента в больницу.
Есть и другие менее распространенные способы перфорации аневризмы. Он может прорваться, например, в двенадцатиперстную кишку (желудочно-кишечное кровотечение) или в нижнюю полую вену, что вызывает неспецифические симптомы: боль в животе, отек мошонки и нижних конечностей с кровоподтеками, расширение поверхностных вен живота и нижние конечности, редко кровотечение из заднего прохода и гематурия
Лечение аневризмы брюшной аорты
Лечение аневризмы зависит от размера и расположения аневризмы и, следовательно, от потенциального риска разрыва аневризмы. Аневризмы аорты диаметром менее 4 см, как правило, не оперируют. В начальной стадии заболевания используется только фармакологическое лечение бета-адреноблокаторами, замедляющими скорость роста аневризм грудного отдела аорты. Однако для пациентов с аневризмами брюшной аорты данные неубедительны: можно рассмотреть возможность назначения бета-блокаторов, но нет гарантии, что это замедлит рост аневризмы аорты.
Следующим этапом симптоматического лечения аневризмы является эндоваскулярное лечение, называемое эндоваскулярным лечением, которое включает введение стент-графта (стента) через просвет артерии внутрь аорты. Представляет собой небольшую «пружину», обычно изготовленную из стали 316 LVM или хромокобальтового сплава, покрытую дакроном, помещаемую внутрь кровеносного сосуда для того, чтобы расширить сосуд изнутри. Дакрон (пластическое вещество, состоящее из полиэтилентерефталата) отличается механической памятью - после растяжения в соответствующем сегменте он подстраивается под размер аорты и «запоминает» заданную форму. Внутрисосудистые стенты могут быть расширены на баллоне и саморасширяющимися. Чаще всего их вводят в аорту с помощью зонда через бедренную артерию, а затем фиксируют на месте аневризмы. Однако, несмотря на более короткие сроки госпитализации и более быстрое возвращение к нормальной деятельности после имплантации стент-графта, в свете современных исследований представляется, что такое ведение, по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, не обеспечивает более длительной выживаемости с точки зрения качества жизни.
Наконец, последним этапом лечения угрожающих или уже разорвавшихся аневризм аорты является иссечение аневризмы и протезирование удаленного участка дакроновым протезом с традиционным грудным или брюшным отверстием. В случае расслаивающих аневризм применяют также ушивание стенок артерий или рассечение перегородки, разделяющей два канала расслоения.
Что еще стоит знать? Наличие аневризмы размером более 4 см не является абсолютным показанием к операции, так как по статистике разрыв встречается реже, чем операционная летальность (у большинства пациентов с аневризмой до 5,5 см в диаметре). Этот вид операции технически очень сложен и может быть связан с осложнениями. Это связано с тем, что от аорты отходит множество мельчайших сосудов, которые необходимо тщательно сшивать между собой, чтобы уберечь больного, например, от паралича конечностей.
Наиболее распространенные типы аневризмы брюшной аорты
Нет симптомов. Иногда пациенты сообщают о чувстве сытости после еды или трудно локализуемой боли в животе.
Обычно вызывает боль в крестцово-поясничной области (часто имитирующую радикулит), внизу живота, иррадиирует в бедра, мочевой пузырь, промежность и яички. При достижении больших размеров появляются отеки одной или обеих конечностей, протеинурия и гематурия. Потеря веса наблюдается у 20% больных. Аневризма диаметром 5 см может быть обнаружена в 80% случаев при пальпации живота.
Вероятность перфорации аневризмы увеличивается с увеличением диаметра аневризмы. Те, что диаметром до 5 см разрываются у 5-23% больных, больше 7 см - в 60-80% случаев в течение года. Проявляется внезапной болью в поясничной области с иррадиацией в низ живота и промежность. Отмечается внутреннее кровоизлияние и шок. Типичным симптомом разрыва забрюшинной аневризмы является гематома в мошонке и/или вокруг заднего прохода через несколько часов после разрыва.
Каждый пациент должен немедленно обратиться в больницу при обнаружении гематом в анальной или мошоночной области.