Переход к ценностно-ориентированной помощи с помощью модели группирования, ориентированной на пациента
Если вы недавно были госпитализированы или иным образом находитесь дома, вы можете воспользоваться медицинским обслуживанием на дому. Medicare предлагает покрытие, но программа меняется. Узнайте, как эти изменения повлияют на вашу способность получать необходимое обслуживание.
Покрываемые медицинские услуги на дому
Медицинское обслуживание на дому по программе Medicare предоставляется на условиях частичной, а не полной занятости. Если вам нужна помощь 24 часа в сутки, будьте готовы платить из своего кармана.
Квалифицированный уход может покрываться страховкой, если он предоставляется менее семи дней в неделю (до 28 часов в неделю в случае квалифицированного ухода и/или ухода на дому) или менее восьми часов в день до 21 недели. При особых обстоятельствах возможно продление срока действия покрытия.
Не всякий уход квалифицирован. Если это может сделать кто-то без медицинского образования, это не считается квалифицированной помощью. Квалифицированная помощь для целей Medicare включает следующее:
- Практическая помощь помощников по здоровью на дому
- Инъекции препаратов от остеопороза для женщин
- Медицинские социальные услуги (с исключениями)
- Физиотерапия
- Трудотерапия (с исключениями)
- Квалифицированный уход за больными
- Логопедическая терапия
Сюда не входит доставка еды на дом, уход за детьми (например, помощь с одеванием, кормлением или туалетом) или услуги по дому (например, помощь с уборкой, стиркой или покупками).
Исключения из правил
Медицинские социальные услуги или трудотерапия сами по себе недостаточны для того, чтобы претендовать на получение медицинской помощи на дому. Вы также должны использовать другую квалифицированную службу, чтобы претендовать на страховое покрытие.
Требования к медицинскому обслуживанию на дому
Чтобы Medicare покрыла ваше лечение на дому, вы должны продемонстрировать необходимость медицинского обслуживания. В частности, вы должны быть привязаны к дому. Это означает, что либо вы не можете покинуть свой дом без посторонней помощи, вам рекомендуется не выходить из дома из-за вашего состояния здоровья, либо покидать дом физически тяжело.
Это не означает, что вы не можете покинуть свой дом. Medicare не будет иметь покрытия, если вы покидаете свой дом для получения медицинской помощи, дневного ухода за взрослыми или религиозных служб. Короткие, редкие пропуски по немедицинским причинам (например, посещение семейного мероприятия) также не должны считаться против вас.
Врач или практикующая медсестра должны подтвердить, что вы находитесь дома. Сертификация основана на личном посещении, которое происходит за 90 дней до начала медицинского обслуживания на дому или в течение 30 дней после начала оказания медицинских услуг на дому.
Сертификат описывает ваш план обслуживания на 60-дневный период. Повторная сертификация должна проверяться и утверждаться вашим поставщиком медицинских услуг каждые 60 дней, но не требует дополнительных личных посещений.
Агентство по оказанию медицинской помощи на дому, сертифицированное Medicare, должно оказывать медицинскую помощь, в противном случае она не будет покрываться. Чтобы найти агентство с хорошей репутацией в вашем районе, Medicare предлагает базу данных с возможностью поиска на сайте Home He alth Compare.
Расходы на медицинское обслуживание на дому по программе Medicare
Подсчитано, что 4,4 миллиона пожилых людей, пользующихся программой Original Medicare (часть A и часть B), находятся дома, но только 11% из них получали помощь на дому в период с 2011 по 2017 год. В 2018 году примерно 6,4 миллиона получателей Medicare были госпитализированы, что потенциально нуждалось в медицинском обслуживании на дому. Всего в этом году 3,3 миллиона человек нуждались в медицинской помощи на дому.
В 2018 году Medicare потратила 17,9 млн долларов на медицинское обслуживание на дому. По данным Консультативной комиссии по оплате Medicare, эти платежи превысили затраты поставщиков на администрирование этих услуг. Агентства по оказанию медицинской помощи на дому сообщили о прибыли в размере 17,5% в 2017 году.
Чтобы сократить расходы Medicare, Консультативная комиссия по оплате Medicare рекомендовала сократить на 5% выплаты агентствам по оказанию медицинской помощи на дому в 2020 году. Предполагалось, что эти агентства по-прежнему останутся прибыльными и что сокращение платежей не помешает им заботиться о получателях Medicare.
Модель группировок, управляемых пациентами
Модель группировок, управляемых пациентами, на дому (PDGM), которая была запущена 1 января 2020 года, также пытается сократить расходы на Medicare. Цель состоит в том, чтобы перейти от модели оплаты за услугу к модели оказания медицинской помощи на дому, основанной на стоимости. Делая упор на качество, а не на объем, PDGM рассматривает следующие категории, чтобы определить, сколько Medicare будет платить за ваши медицинские услуги на дому:
- Источник госпитализации: Medicare будет платить учреждениям здравоохранения на дому больше, если до начала предоставления услуг вы находились в специализированном учреждении (например, в больнице или доме престарелых). Уход в условиях сообщества может предлагать меньшую компенсацию.
- Время: вместо 60-дневных интервалов Medicare будет рассматривать помощь, оказанную в 30-дневные периоды, помеченные как ранние и поздние. Ожидается, что ранняя помощь будет более острой и, вероятно, будет претендовать на более высокие выплаты.
- Клиническая группа: Вы будете отнесены к одной из 12 групп, включая охрану психического здоровья, комплексные сестринские вмешательства, медикаментозное лечение/обучение/оценку (MMTA, включает семь категорий), реабилитацию опорно-двигательного аппарата, реабилитацию после инсульта и уход за ранами. Для каждой категории установлены разные ставки оплаты.
- Функциональное нарушение: На основании вашей способности выполнять повседневные действия (например, купание, одевание, уход за собой, перемещение и ходьба), вы относитесь к группе низкого, среднего или высокого риска. Чем выше риск, тем выше выплата.
- Корректировка сопутствующих заболеваний: Наличие уже существующих заболеваний может повлиять на ваш клинический прогресс. PDGM признает это и увеличивает выплаты на основе следующего рейтинга: нет, низкий (одно хроническое заболевание) или высокий (два или более хронических заболевания).
Плюсы и минусы PDGM
PDGM надеется выявить людей, которые больше всего нуждаются в медицинской помощи, и тех, кому будут полезны расширенные услуги. С опасениями, что некоторые агентства по оказанию медицинской помощи на дому в прошлом могли выставлять счета за ненужное лечение, он также направлен на сокращение чрезмерного использования терапии для людей, которые могут не нуждаться в ней или не получать от нее пользы.
Несмотря на благие намерения, эта модель может иметь неприятные последствия, если агентства по оказанию медицинской помощи на дому будут выбирать своих клиентов, отдавая предпочтение краткосрочной терапии после пребывания в больнице или пребывания в реабилитационном центре, потому что это заплатит им больше.
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) должны тщательно отслеживать результаты, чтобы гарантировать, что все получатели Medicare имеют адекватный доступ и могут по-прежнему получать необходимую им помощь.
Слово из Веривелла
Миллионы людей ежегодно пользуются услугами здравоохранения на дому. Изменения в страховом покрытии Medicare в 2020 году сместили акцент с количества услуг на качество помощи.
Новая модель, основанная на ценности, меняет порядок возмещения расходов на лечение на дому. Тем не менее, остаются вопросы, будет ли это финансово стимулировать агентства домашнего здравоохранения к изменению типов услуг, которые они предлагают, или к ограничению услуг для некоторых бенефициаров Medicare. Обратитесь к своему поставщику медицинских услуг, если вы считаете, что лечение на дому может принести вам пользу.