Крикотиротомия - это плановая или неотложная процедура для обеспечения проходимости дыхательных путей за пределами ротовой полости путем создания разреза в перстнещитовидной мембране для доступа к трахее с помощью трубки (канюли) малого или большого диаметра. Неясно, когда была выполнена первая крикотиротомия, и она может быть первоначально воспринята в Древнем Египте. Однако первая современная процедура была проведена в 1909 году доктором Шевалье Джексоном для лечения дифтерии. Эта процедура быстро вышла из моды и не возвращалась в медицинское сообщество до 1970-х годов. Крикотиротомия в настоящее время является предпочтительным методом восстановления проходимости дыхательных путей, когда другие методы оксигенации оказались неэффективными.
Какие важные сокращения нужно понимать?
CICO - это аббревиатура, означающая «невозможно интубировать, нельзя оксигенировать». Это критический момент, когда ваш поставщик медицинских услуг не может обеспечить вас кислородом во время чрезвычайной ситуации. В этой ситуации неинвазивные (CPAP или высокопоточные назальные канюли), минимально инвазивные (экстрагортанные устройства для воздуховодов) и инвазивные (эндотрахеальная интубация) методы обеспечения кислородом оказались безуспешными. Хотя это явление относительно редкое, CICO является неотложной ситуацией и требует немедленного вмешательства, потому что отсутствие оксигенации мозга может привести к травме головного мозга, которая может привести к смерти.
ET - это аббревиатура, обозначающая эндотрахеальную трубку. Эндотрахеальную трубку можно вводить как через ротовую, так и через носовую полость. Эта трубка вводится через голосовые связки в трахею. Затем эндотрахеальную трубку подключают к устройству, которое доставляет кислород прямо в легкие.
FONA - это аббревиатура, обозначающая «переднюю часть шеи». Формы обеспечения проходимости дыхательных путей по методу FONA включают как трахеостомию (хирургическое введение отверстия в трахее), так и крикотиреотомию (хирургическое введение отверстия через перстнещитовидную мембрану в трахею). Методы FONA используются только тогда, когда другие, менее инвазивные формы не дали результата.
Формы обеспечения проходимости дыхательных путей
В целом существует четыре формы обеспечения проходимости дыхательных путей:
- Bag-mask включает лицевую маску, соединенную с мешком, который можно сжать, чтобы протолкнуть кислород через нос и рот в легкие. Это наименее инвазивная форма управления дыхательными путями. Сумка АМБУ - типичный пример, который вы можете услышать.
- Устройства для экстрагортанной вентиляции (также известные как устройства для надгортанной вентиляции) представляют собой дыхательные трубки, которые размещаются над голосовыми связками. Типичным примером является ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA).
- Интубация устанавливает дыхательную трубку за голосовые связки. Его можно ввести либо путем прямой визуализации, либо с помощью видеоларингоскопии.
- Крикотиротомия
Что такое перстнещитовидная мембрана?
Перстнещитовидная мембрана представляет собой связку, которая прикрепляет щитовидный хрящ к перстневидному хрящу. Щитовидный хрящ расположен над щитовидной железой и перед гортанью, в которой находится голосовой аппарат. Верхняя средняя часть щитовидного хряща образует букву «V», известную как гортанная вырезка. В период полового созревания у мужчин голосовые связки увеличиваются больше, чем у женщин, что приводит к увеличению основания вырезки гортани. Этот увеличенный рост создает адамово яблоко, которое также известно как выступ гортани. Перстневидный хрящ - это хрящ, который окружает всю трахею.
Как найти перстнещитовидную мембрану
Расположение перстнещитовидной мембраны требует некоторой практики. Если вы являетесь клиницистом, рекомендуется, чтобы при обследовании шеи вы часто пальпировали (осязали) структуры, необходимые для быстрой идентификации мембраны перстнещитовидной железы. Если вам просто интересно узнать расположение перстнещитовидной мембраны, вы можете попрактиковаться в этих техниках самостоятельно.
Метод ларингеального рукопожатия - один из самых популярных методов локализации перстнещитовидной мембраны. Если вы на самом деле выполняете крикотиреотомию, вы должны использовать этот метод обнаружения мембраны перстнещитовидной железы недоминантной рукой, так как вы будете выполнять процедуру доминирующей рукой после обнаружения связки.
Метод гортанного рукопожатия
- Найдите подъязычную кость большим и указательным пальцами. Подъязычная кость имеет подковообразную форму и расположена чуть ниже линии челюсти и подбородка.
- Продолжайте скользить пальцами вниз по боковой поверхности шеи по щитовидным пластинкам щитовидного хряща. Пластинки представляют собой тонкие пластинки. Там, где над пластинами находятся большой и указательный пальцы, можно почувствовать выступ щитовидной железы (адамово яблоко).
- Проведите большим, указательным и средним пальцами вниз от щитовидного хряща. Ваш большой и средний пальцы могут опираться на твердый перстневидный хрящ (хрящевое кольцо вокруг трахеи), а указательным пальцем вы сможете поместиться в углубление между перстневидным хрящом и щитовидным хрящом.
- Теперь ваш указательный палец лежит на перстнещитовидной мембране.
Распространенность крикотиротомии
Крикотиротомия выполняется в связи с затруднением проходимости дыхательных путей, приводящим к CICO. По оценкам, в Соединенных Штатах от 10 до 15 из 100 случаев в отделениях неотложной помощи, требующих обеспечения проходимости дыхательных путей, классифицируются как затрудненные дыхательные пути. Не все трудные дыхательные пути требуют выполнения крикотиротомии.
Распространенность крикотиротомии изучена недостаточно. Она варьируется от учреждения к учреждению, а также от поставщика к поставщику. По оценкам, около 1,7 из 100 случаев в больнице требуют крикотиротомии для восстановления дыхательных путей в отделении неотложной помощи, в то время как, по оценкам, около 14. В 8 из 100 случаев парамедикам потребовалась крикотиреотомия до прибытия в больницу. Благодаря передовым технологиям, таким как видеоларингоскопия и продвинутое обучение управлению неотложными состояниями, эти цифры, вероятно, на самом деле немного выше, чем на самом деле.
Повышает ли наличие затрудненных дыхательных путей риск крикотиротомии?
Всякий раз, когда вам предстоит процедура, требующая управления дыхательными путями, анестезиолог, анестезиолог или другой поставщик проведет оценку состояния дыхательных путей. В Соединенных Штатах общепринятая схема оценки известна как LEMON, хотя многие могут быть не знакомы с этим термином, но следуют общей оценке.
- Lсмотрите внешне - внешний вид черт лица иногда может дать общее представление о том, есть ли трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей.
- Evalue (правило 3-3-2) - три числа относятся к количеству пальцев, которые могут поместиться в полости рта (между резцами, дном рта и расстоянием от основания языка до гортани)
- Mallampati оценка, названная в честь анестезиолога, который создал устный экзамен с 4 классификациями. Классы 1 и 2 по Маллампати представляют собой легкую интубацию, в то время как класс 3 представляет собой сложную интубацию, а класс 4 зарезервирован для очень сложных интубаций.
- Oобструкция и ожирение - ожирение и любые новообразования в области шеи могут привести к сужению дыхательных путей, что усложнит интубацию.
- Nшея - снижение подвижности шеи снижает видимость во время интубации.
То, что вы идентифицированы как человек с затрудненным дыханием, не обязательно означает, что у вас высокий риск крикотиротомии. Внегортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, такие как LMA, помогли снизить потребность в более инвазивных процедурах, таких как крикотиреотомия.
Показания к крикотиротомии
Только пациенты, которые не могут управлять своими дыхательными путями самостоятельно, или их дыхательные пути лечит анестезиолог, нуждаются в крикотиротомии. Когда восстановление проходимости дыхательных путей невозможно и возникает CICO, требуется крикотиротомия для обеспечения надлежащей оксигенации головного мозга. Хотя крикотиротомия редко требуется для обеспечения проходимости дыхательных путей, вот три наиболее частые категории травм, при которых может потребоваться крикотиротомия (перечислены в порядке распространенности):
- Переломы лица
- Кровь или рвотные массы в дыхательных путях - массивное кровотечение, сильная рвота
- Травма дыхательных путей или позвоночника
Другие причины, которые могут увеличить риск крикотиротомии, включают:
- Тризм (тризм)
- Опухоли или полипы
- Врожденные анатомические деформации
Хотя некоторые состояния могут быть связаны с риском крикотиреотомии, существуют случаи, которые нельзя предвидеть. Срочность выполнения крикотиротомии будет различаться в зависимости от обстоятельств, в зависимости от того, насколько хорошо вы можете поддерживать кислород. Иногда могут быть разрешены несколько попыток выполнить интубацию или попробовать другие методы, в то время как в других случаях оксигенация будет ограничивающим фактором, требующим быстрого перехода к выполнению крикотиротомии. Важно, чтобы в больницах и службах неотложной помощи были тележки для сложных дыхательных путей с набором для крикотиротомии.
Противопоказания к крикотиротомии
У взрослых действительно нет причин не выполнять крикотиротомию в неотложной ситуации. Тем не менее, у детей есть некоторые соображения, которые следует оценить. Дыхательные пути у детей меньше и имеют более воронкообразную форму, чем у взрослых. Это вызывает сужение вокруг перстнещитовидной мембраны. Травма этого может привести к подскладочному стенозу (или сужению ниже голосовых связок), что может привести к длительным затруднениям дыхания.
Руководство для детей не так ясно, как для взрослых. При рассмотрении вопроса о целесообразности крикотиротомии анестезиолог будет учитывать возраст, размер ребенка и физические данные шеи. Возрастные рекомендации варьируются от 5 до 12 лет при выполнении крикотиротомии. Если крикотиротомия невозможна для ребенка, вместо нее хирургическим путем будет установлена трахеостомия. Это выполняется ниже уровня перстневидного хряща и по направлению к нижней части щитовидной железы.
Что входит в набор для трудных дыхательных путей и набор для крикотиротомии?
Важно иметь доступ к тележке для трудных дыхательных путей и набору для крикотиротомии, если вы находитесь в отделении больницы, где часто возникают неотложные состояния дыхательных путей, например в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии. Обычно тележка для сложных дыхательных путей будет содержать:
- Оральные дыхательные пути
- Принадлежности для интубации: ларингоскоп, эндотрахеальная трубка, интродьюсеры, стилеты и т. д.
- Клинки разных стилей для ларингоскопа
- Устройства экстрагортанного воздуховода-LMA
- фибробронхоскоп
- Анестезирующие средства для дыхательных путей - ксилокаин, распылители и т. д.
- Набор для крикотиротомии
Набор для крикотиротомии обычно содержит:
- Скальпель
- Всасывание Янкауэра
- Малопроходная эндотрахеальная трубка (ЭТ)
- Держатель ET или саржевая лента для закрепления трубки после установки
- Шприц 10-12 мл
- Трах крючок
- Расширитель
- Марля
Хотя все тележки для сложных дыхательных путей и наборы для перстнещитовидной железы будут разными, они будут очень похожи на перечисленные выше.
Как выполняется крикотиротомия?
Поскольку крикотиреотомия является процедурой, которую обычно не ожидают, важно иметь тележку с трудными дыхательными путями и набор для крикотиреотомии в наличии в зонах повышенного риска. Существует несколько методов, которые используются при выполнении крикотиротомии:
- Стандартная техника
- Быстрая четырехэтапная техника
- Техника Сельдингера
В целом стандартная техника достаточно быстра и безопасна для выполнения, однако считается, что быстрый четырехэтапный подход может обеспечить некоторую экономию времени. Как в стандартной, так и в быстрой четырехэтапной технике используется горизонтальный разрез для прорыва мембраны перстнещитовидной железы, в то время как в технике Сельдингера для прокола используется игла, а затем используется проводник для выполнения остальной части процедуры.
Потенциальные осложнения, связанные с крикотиротомией
Поскольку в непосредственной близости от перстнещитовидной мембраны находится много структур, могут непреднамеренно возникнуть несколько осложнений:
- Непреднамеренный разрыв других структур (щитовидного хряща, перстневидного хряща или колец трахеи)
- Разрыв трахеи, кроме предполагаемого отверстия для крикотиротомии
- Смещение трубки за пределы трахеи
- Инфекция
Является ли крикотиротомия постоянной?
Кикотиротомия обычно не является постоянной. После восстановления функции дыхания ваш анестезиолог определит, когда безопасно удалить дыхательную трубку. Могут потребоваться пробы, когда трубка остается на месте, но манжета (баллон) сдувается, позволяя вам дышать через трубку.
После удаления оставшееся отверстие либо заживет само по себе, либо может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы закрыть отверстие. Тяжесть обструкции будет определять, можно ли удалить трубку в больнице или вам нужно будет провести ее дома в течение определенного периода времени. Если вам предстоит крикотиротомия, вас научат ухаживать за трубкой, чтобы предотвратить проблемы с дыханием или другие осложнения.