Когда речь идет о лечении диабетической нефропатии и снижении риска почечной недостаточности (требующей диализа или трансплантации почки), не каждый день мы слышим о лекарствах, которые оправдывают такие термины, как «Святой Грааль», «игра- чейнджер», «крупный прорыв» и так далее. Что ж, возможно, мы действительно находимся в одном из тех редких моментов в медицине, когда лекарство показало достаточно многообещающие результаты, чтобы оправдать эти ярлыки.
Причина энтузиазма: препарат для контроля диабета Jardiance (эмпаглифлозин). Чтобы понять потенциальную роль эмпаглифлозина в предотвращении почечной недостаточности, необходимо немного узнать об этом.
Почему диабет так вреден для почек
Сахарный диабет, без сомнения, является единственной основной причиной заболеваний почек и почечной недостаточности в большинстве развитых стран мира. Его распространенность продолжает расти, а его последствия по-прежнему представляют собой кошмар для общественного здравоохранения. Это тихая болезнь, которую слишком легко игнорировать, пока у пациента не начнут развиваться осложнения.
Почки - не единственные органы, пораженные этой болезнью. Так как диабет повреждает кровеносные сосуды, технически каждый орган является хорошей добычей. В зависимости от размера вовлеченных кровеносных сосудов заболевания кровеносных сосудов, вызванные диабетом, традиционно делят на микрососудистые (например, диабетическая ретинопатия глаз, заболевания почек и т. д.) и макрососудистые осложнения (например, ишемическая болезнь сердца, приводящая к увеличению риск сердечных приступов, цереброваскулярные заболевания сосудов головного мозга, повышающие риск инсульта и т.д.).
Учитывая вышеизложенное, понятно, что каждый раз, когда совершается прорыв в области лечения диабета, мир обращает на него внимание. Врачи и пациенты ждут хороших новостей с замиранием сердца. Снизит ли новый препарат риск смерти от диабета? Как насчет инфарктов или инсультов? Или это потенциально снизит риск диабетической почечной недостаточности?
Или, как это часто бывает, это будет разочаровывающая ситуация, когда улучшение контроля над диабетом не приводит к улучшению клинических результатов для пациентов? Фактически, были исследования, сообщающие о более высоком риске смерти или заболевания при приеме некоторых лекарств от диабета. Именно из-за этой кажущейся дихотомии FDA теперь требует от всех производителей пероральных диабетических препаратов доказать, что их новые лекарства не будут увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Могут ли лекарства помочь при диабете и связанных с ним заболеваниях почек?
В последнее десятилетие появились совершенно новые категории лекарств, одобренных для контроля диабета. Несколько примеров:
- Агонисты ГПП-1 увеличивают выброс инсулина поджелудочной железой.
- Ингибиторы ДПП-4 продлевают действие ГПП-1 и, следовательно, косвенно приводят к тому же действию, что и выше.
- Ингибиторы SGLT-2 предотвращают реабсорбцию глюкозы (сахара) в почках. Эти препараты находятся в центре внимания этой статьи.
Как ингибиторы SGLT-2 влияют на почки?
SGLT означает котранспортер натрия-глюкозы. Проще говоря, это белок, участвующий в транспортировке двух видов веществ в почках из мочи в кровь. Одним из них является натрий, а другим - глюкоза, которая, по сути, «дополняет» транспорт натрия. Цифра «2» относится к определенному типу белка, обнаруженному в дренажной системе почек, части, называемой «проксимальный каналец». (Существует также SGLT-1, но он отвечает только за небольшую часть этого транспорта).
Эти знания в области молекулярной биологии помогают понять, почему мир эндокринологии и нефрологии сходит с ума по поводу этих новых ингибиторов SGLT-2.
Теперь, когда мы знаем роль SGLT-2, может быть немного легче понять, что произойдет, если вы «заблокируете» действие этого белка. Почка больше не сможет поглощать глюкозу, уже отфильтрованную с мочой (что она обычно и делает), поэтому, по сути, она полностью выбрасывает этот сахар/глюкозу в унитаз. Это означает, что в вашей крови остается меньше глюкозы и, возможно, лучше контролируется диабет.
Эмпаглифлозин - ингибитор SGLT-2, одобренный FDA для лечения диабета 2 типа. В то время как некоторые из новых лекарств от диабета сопровождались хитрым маркетингом, превозносящим их преимущества, многие испытания не смогли показать снижение риска тяжелых клинических исходов (например, улучшение сердечного приступа или риска инсульта) при использовании этих новых лекарств по сравнению с традиционными лекарствами. для контроля диабета. Для разнообразия, однако, когда новое лекарство на самом деле обещает уменьшить сердечные приступы, инсульты или почечную недостаточность, оно обязательно окажется в центре внимания.
Традиционное лечение диабетической болезни почек
К сожалению, за последние два десятилетия мы не добились значительных успехов в улучшении лечения пациентов с диабетической нефропатией. Текущий стандарт лечения в основном основан на общих вмешательствах, таких как контроль артериального давления или уменьшение потери белка с мочой (с использованием лекарств, называемых ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина). Мы могли бы сочетать эти вмешательства с другими целями, такими как повышение уровня щелочи в крови, хороший контроль над диабетом и снижение уровня мочевой кислоты. Однако во многих случаях этих вмешательств может быть недостаточно, чтобы значительно повысить шансы пациента на развитие почечной недостаточности.
Может ли эмпаглифлозин стать чудодейственным лекарством от диабетической нефропатии?
Есть основания полагать, что эмпаглифлозин может сломать разочаровывающую «терапевтическую инерцию» последних 20 лет. Эмпаглифлозин впервые появился на сцене лечения диабета в конце 2015 года, когда результаты так называемого исследования EMPA-REG показали, что он оказывает значительное влияние на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, сердечных приступов без летального исхода и инсультов. Результаты позже были опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии.
Исследование само по себе было огромным испытанием, в котором участвовало более 7000 пациентов с диабетом в 42 странах в нескольких центрах. Важно отметить, что более 80 процентов участников уже получали стандартное лечение диабетической нефропатии (более 80 процентов принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина). Почти все пациенты имели высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Масштабы испытания были одним из факторов, придавших достоверности его выводам.
Учитывая эти обнадеживающие результаты, был проведен дальнейший анализ влияния эмпаглифлозина на скорость развития и ухудшения заболевания почек. Это привело ко второй статье, опубликованной в июне 2016 года, в которой основное внимание уделялось действию препарата на почки. В частности, в анализе рассматривалось ухудшение функции почек (у пациентов, принимавших и не принимавших препарат). Это было сделано путем измерения ухудшения уровня креатинина или потери белка с мочой. Окончательные результаты показывают, что у пациентов с диабетической болезнью почек, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и которые принимают эмпаглифлозин (добавленный к «стандартному лечению»), возможно, наблюдается значительно более медленное снижение функции почек, чем у тех, кто этого не делает. Пациенты, принимавшие это лекарство, также имели лучший контроль уровня сахара в крови, а также более низкое кровяное давление, окружность талии, вес и уровень мочевой кислоты..
Побочные эффекты и вопросы без ответов
Каждый раз, когда лекарство называют революционным, обычно стоит сделать шаг назад и посмотреть на него со здоровой дозой научного скептицизма, и остаются вопросы об эффективности эмпаглифлозина. Вот некоторые вопросы, на которые в настоящее время все еще необходимо получить достоверные ответы:
- Являются ли предполагаемые преимущества на самом деле результатом более низкого артериального давления или веса, наблюдаемых у пациентов, принимавших эмпаглифлозин?
- Может ли лучший контроль уровня сахара в крови объяснить превосходство эмпаглифлозина?
Вышеупомянутые проблемы действительно поднимают призрак чрезмерных обещаний и ажиотажа. Что, если бы мы могли лучше контролировать уровень сахара в крови/артериальное давление, используя существующие лекарства и корректируя образ жизни (подумайте о чем-то вроде метформина + лизиноприла + диеты/упражнений)? Даст ли это нам такую же отдачу от затраченных средств, возможно, при гораздо меньших затратах? Эти и другие вопросы станут предметом исследований на долгие годы.
Наконец, имейте в виду побочные эффекты эмпаглифлозина, о которых сообщалось в исследовании, некоторые из которых были:
- Генитальные инфекции
- Уросепсис
- Хотя в исследовании эмпаглифлозина об этом не сообщалось, FDA недавно выпустило предупреждение о риске повреждения почек при использовании его «собратьев» (канаглифлозин, дапаглифлозин).
Послание на вынос
- Результаты этих двух исследований влияния эмпаглифлозина на риск заболеваний сердца, сосудов и почек, несомненно, впечатляют, но, вероятно, в будущем потребуют проверки.
- Исследования показывают, что эмпаглифлозин может снизить риск сердечных приступов, инсультов и смерти при добавлении к стандартной терапии диабета у пациентов с диабетом 2 типа, которые подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний.
- Эмпаглифлозин, возможно, может замедлить часто неизбежное снижение функции почек, которое наблюдается у диабетиков высокого риска. Мы до сих пор не знаем в полной мере, связано ли это с защитным действием на почки сверх контроля гликемии (сахара в крови).
- Если результаты будут подтверждены в дальнейших испытаниях, возможно, впервые, мы сможем отказаться от общих вмешательств, которые в настоящее время используются для лечения диабетического заболевания почек (таких как контроль артериального давления и сахара). Это может фактически предложить пациентам что-то, что может реально снизить вероятность того, что они окажутся на диализе.