Гормональная терапия, также известная как менопаузальная гормональная терапия, впервые была предложена стареющим женщинам в 1940-х годах. Узнайте, почему лечение симптомов менопаузы с помощью гормонов на протяжении многих лет вызывало споры.
История менопаузальной гормональной терапии у женщин началась с двух мужчин.
Один из них открыл эстроген, преобладающий женский половой гормон. Другие убеждали женщин, что если у вас прошла менопауза и не восполнили этот гормон, вы не настоящая женщина.
С тех пор гормональная терапия имела свои взлеты и падения, создавая путаницу для женщин, ищущих облегчение от приливов или сухости влагалища. Это позор, говорит Стефани Фобион, доктор медицинских наук, директор Центра женского здоровья в клинике Майо и медицинский директор Североамериканского общества менопаузы (NAMS), потому что наука ясно показывает, что для большинства женщин преимущества менопаузы Гормональная терапия (ГТ) для облегчения симптомов перевешивает любые риски.
Как мы получили все неверные представления о гормональной терапии, которые до сих пор мешают принятию решений о ГТ? Читайте дальше, чтобы узнать о его дикой истории.
Эстроген был обнаружен в Сент-Луисе в 1929 году
Прежде чем вы сможете пройти гормональную терапию, вы должны принять гормоны. Заслуга открытия различных форм эстрогена принадлежит ученому Эдварду Адельберту Дойзи.
В начале 20-го века Дойзи и его коллеги разработали аналитические методы для измерения различных веществ в крови и моче, согласно статье в Journal of Biological Chemistry. Когда в 1923 году Дойзи сменил работу, чтобы возглавить новый отдел биохимии в Медицинской школе Университета Сент-Луиса, он начал искать вещества для измерения. С помощью этого процесса анализа мочи и фолликулярной жидкости свиней Дойзи в конечном итоге выделил женский половой гормон эстроген.
Есть три типа эстрогенов, которые доминируют на разных этапах жизни женщины. У женщин в период между первой менструацией и менопаузой наиболее распространенным является эстрадиол. Эстриол преобладает во время беременности. После менопаузы основным эстрогеном, вырабатываемым женщиной, является эстрон, отмечает Кливлендская клиника.
Синтетические гормоны, впервые использованные при менструальных спазмах
После открытия эстрогена ученые выяснили, как превратить его в лекарство.
Первый коммерческий препарат эстрогена назывался Эмменин. Это было спирторастворимое вещество, полученное из экстрактов плаценты человека. В статье, опубликованной в 1935 году в журнале Canadian Medical Association Journal, описывалось значение этого перорального раствора для лечения болезненных менструальных спазмов, которые в медицине называются дисменорея.
Производство и массовое производство синтетических эстрогенов
В конце концов ученые обнаружили, что могут производить эстроген, а не получать его из плаценты, собирая вещества из мочи беременных кобыл. Когда началось коммерческое производство, препарат был назван Премарин, в честь «мочи беременных кобыл». В премарине преобладал эстрон, но он содержал и другие типы эстрогенов, согласно блогу menoPAUSE Медицинского центра Университета Рочестера..
В 1942 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Премарин для лечения менопаузальных приливов, согласно статье в Американском журнале медицины.
Интересно, что это произошло почти за два десятилетия до того, как первая гормональная противозачаточная таблетка была одобрена, в 1960 году.
Согласно истории терапии эстрогенами, опубликованной в журнале Sexual Medicine Reviews в июле 2019 года, книги и публикации на протяжении 1950-х годов пропагандировали использование терапии эстрогенами, количество которых к середине 1970-х годов увеличилось в три раза.
Книга, прославившая гормональную терапию
Без эстрогена можно ли оставаться женственной? Сегодня это может показаться безумным вопросом, но в опубликованной в 1966 году книге «Женственность навсегда» женщины задавались вопросом, могут ли они. Роберт А. Уилсон писал, что прием эстрогена позволит женщине оставаться «навсегда женственной», а если она этого не сделает, то так и не останется.
Уилсон утверждал, что менопаузу можно было предотвратить, потому что женщины могли просто восполнить дефицит эстрогена, принимая гормональные таблетки. Благодаря этой терапии «грудь и половые органы женщины не сморщиваются. С ней будет намного приятнее жить, и она не станет скучной и непривлекательной», - говорится в книге, сообщает NBC News.«Женственность навсегда» стала бестселлером, заставив женщин, прочитавших ее, толпами стекаться к своим гинекологам.
Спрос на гормональную терапию растет
Поскольку некоторые исследования, проведенные в 1970-х годах, показали, что препараты эстрогена были связаны с увеличением риска развития у женщин рака эндометрия (рака слизистой оболочки матки), женщинам, у которых сохранилась матка, давали комбинированный гормональное лечение эстрогеном и синтетическим прогестероном (называемым прогестином), которое защитит ее от этой проблемы. Согласно статье в журнале Sexual Medicine Reviews, «употребление эстрогена увеличилось в 1980-х и 1990-х годах среди всех женщин с соответствующим увеличением использования прогестина женщинами с маткой».
Эти методы лечения первоначально назывались заместительной гормональной терапией (ЗГТ), а иногда, как поясняет MedlinePlus, заместительной терапией эстрогенами (ЗЗТ) или менопаузальной гормональной терапией, но позже это было заменено на гормональную терапию (ХТ).
Еще одна книга ставит под сомнение гормональную терапию
Поскольку женщины превратили ГТ в лекарство-блокбастер, некоторые защитники здоровья женщин по-прежнему были обеспокоены тем, что женщины в менопаузе неосознанно принимают участие в обширном эксперименте, поскольку ни одно крупномасштабное исследование не доказало безопасность и эффективность этих препаратов.
Адвокат по имени Барбара Симэн наконец-то заставила людей говорить о рисках, когда ее книга 1977 года «Женщины и кризис половых гормонов» вошла в список бестселлеров. Симэн предупредил о небольших исследованиях, связывающих ГТ с раком молочной железы, инсультами и образованием тромбов.
Но если книга заставила некоторых женщин усомниться в ХТ, ее эффект был недолгим. Обсервационные исследования 1980-х и 1990-х годов начали рекламировать еще одно преимущество лекарств: перспективу того, что они могут защитить женщин от опасностей смертельной болезни сердца. Одним из таких исследований было знаменитое исследование здоровья медсестер, в котором приняли участие почти 60 000 женщин в период менопаузы. В отчете, опубликованном в 1996 году в New England Journal of Medicine, исследователи пришли к выводу: «Мы наблюдали заметное снижение риска серьезной ишемической болезни сердца среди женщин, принимавших эстроген с прогестином».
Маркетинговое безумие сделало HT бестселлером
С такими большими деньгами, которые можно было бы заработать на ГТ, фармацевтические компании широко продвигали ее среди женщин и гинекологов в течение последних десятилетий 20-го века, особенно рекламируя ее защиту для сердца.
Их маркетинговые усилия сработали. К 1992 году Premarin был прописываемым препаратом № 1 в Соединенных Штатах. Согласно блогу menoPAUSE, к 1997 году его продажи превысили 1 миллиард долларов.
Вечно молодой? Антивозрастной импульс начинается
В статье об истории гормональной терапии, опубликованной в сентябре 2019 года в журнале Medicina, отмечается, что примерно в то же время «многочисленные обсервационные исследования показали, что ЗГТ имеет различные преимущества, не только в отношении лечения климактерических симптомов, но и в профилактике хронических заболеваний. Таким образом, идея переключилась с «женственности навсегда» на «здоровье навсегда».
Женщины тоже восхваляли таблетки за их потенциально широкий эффект. Глория Бахманн, доктор медицинских наук, профессор акушерства и гинекологии в Медицинской школе Роберта Вуда Джонсона Рутгерса в Нью-Брансуике, штат Нью-Джерси, написала в Международном журнале исследований фертильности и менопаузы в 1995 году, что ГТ улучшила внешний вид кожи, груди и мышцы, среди прочего, и поэтому играет важную роль в повышении самооценки и самооценки женщины.
Призыв к дополнительным научным исследованиям в области гормональной терапии
Несмотря на то, что они прописали его, врачи стремились к лучшим клиническим испытаниям. Им нужны были крупные исследования, в которых женщины случайным образом принимали таблетки, о которых они не знали, что это ГТ или плацебо, а не обсервационные исследования, на которые многие полагались.
В исследовании замены сердца и эстрогена/прогестина (HERS) изучались женщины, принимающие ГТ
Они осуществили свое первое желание в исследовании замены сердца и эстрогена/прогестина (HERS), в котором приняли участие около 3000 пожилых женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получавших либо ГТ, либо плацебо.
Это рандомизированное контролируемое исследование подвергло сомнению теорию о том, что ГТ полезна при сердечных заболеваниях. За женщинами наблюдали в среднем четыре года. Результаты исследования HERS появились в статье, опубликованной в 1998 году в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA).
Если защитники гормонов надеялись, что это исследование докажет, что препарат защищает сердце, они были разочарованы.
HERS не обнаружила преимуществ самой продаваемой формы ГТ для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. У женщин, принимавших ГТ, сердечных приступов было не меньше, чем у тех, кто не принимал таблетки.
Новые опасения по поводу ГТ, риска образования тромбов и других заболеваний
Более того, было обнаружено, что лечение увеличивает риск образования тромбов и заболеваний желчного пузыря. Исследователи пришли к выводу в своем отчете JAMA, что они «не рекомендуют начинать это лечение с целью вторичной профилактики ишемической болезни сердца». (Хотя они сказали, что, поскольку тромбы в основном возникают в начале цикла лечения, женщины, которые годами получали ГТ и у которых не было проблем, могли безопасно продолжать лечение.)
Исследование HERS «сильно раскачало» лодку гормональной терапии, сказал Дэвид Кац, доктор медицинских наук, президент некоммерческой инициативы True He alth Initiative, в статье в Huffington Post. Раньше ХТ была «спокойным морем преобладающих убеждений, с небольшими волнами опасений», пишет он. Эти волны стали намного интенсивнее.
Запуск Инициативы по охране здоровья женщин (WHI)
Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) была первым национальным рандомизированным клиническим исследованием по отслеживанию гормональной терапии у здоровых женщин в постменопаузе. Отдельно в исследовании также были рассмотрены другие вопросы в этой популяции, в том числе, полезны ли добавки с витамином D или диеты с низким содержанием жиров, согласно статье в журнале Controlled Clinical Trials.
Это исследование, в которое начали включать женщин в 1992 г., планировало отслеживать женщин до 2005 г., сравнивая влияние на здоровье тех, кто принимал комбинированную эстроген-прогестиновую ГТ или, для женщин без матки, только эстроген терапия - с женщинами, принимающими плацебо.
Около 160 000 женщин в Соединенных Штатах были в конечном итоге включены во все этапы исследования. Женщины были в возрасте от 50 до 79 лет, что означает, что у большинства из них менопауза давно миновала.
Ранние результаты исследования WHI нельзя было игнорировать
В 2002 году WHI шокировала медицинское сообщество, объявив в статье в JAMA, что после наблюдения за женщинами в среднем в течение пяти лет она прекратила прием эстрогена и прогестина. раньше, чем ожидалось, потому что риски для здоровья от испытания превысили пользу для здоровья.
Новые опасения по поводу ГТ, рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний остановили исследование WHI
Исследователи обнаружили, что на каждые 10 000 человеко-лет у женщин, принимающих эти таблетки, будет 8 дополнительных случаев инвазивного рака молочной железы, 7 дополнительных сердечных заболеваний, 8 дополнительных инсультов и 8 дополнительных легочных заболеваний. эмболии. Но они также отметили, что будет на шесть меньше случаев колоректального рака и на пять меньше переломов шейки бедра.
Два года спустя исследование только эстрогенов также было остановлено досрочно, потому что оно также выявило повышенный риск образования тромбов. Однако для этих женщин не было значительного увеличения риска рака молочной железы, отмечают в Национальном институте здравоохранения.
WHI предоставил кладезь медицинской информации
Исследователи WHI продолжали наблюдать за женщинами даже после того, как они перестали принимать таблетки. Огромная база данных WHI тщательно анализировалась на протяжении многих лет, о ней сообщалось более чем в ста различных публикациях.
Эти более полные анализы внесли больше нюансов в первоначальное мнение о том, что прием ГТ при вазомоторных симптомах, таких как приливы, является рискованным занятием.
- Рак молочной железы Прием только эстрогена (который могут безопасно делать только женщины, перенесшие гистерэктомию) на самом деле снижает риск развития рака молочной железы. Однако комбинированная гормональная терапия существенно повышает риск, а рак может быть более агрессивным, поскольку его диагностируют на более поздних стадиях.
- Болезнь сердца Эстроген сам по себе не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, а у женщин в возрасте пятидесяти лет - возраст, когда большинство его принимает чтобы справиться с приливами - это на самом деле уменьшает его. У женщин, принимающих комбинированную ГТ, наибольший риск сердечно-сосудистых заболеваний возникает в первый год после начала приема препаратов, хотя небольшой повышенный риск сохраняется на протяжении всего лечения.
- Перелом бедра Прием эстрогена в комбинации или отдельно на самом деле полезен для этих костей, так как он снижает риск перелома бедра на треть во время годы лечения, при этом некоторые преимущества продолжаются после прекращения приема таблеток, согласно обновленному обзору результатов исследования WHI, опубликованному в JAMA.
- Колоректальный рак При приеме комбинированных таблеток для ГТ риск развития колоректального рака снижается. Эстроген сам по себе не имеет никакого эффекта.
- Инсульт и тромбы Риск инсульта увеличивается на одну треть во время лечения для обеих групп, как и риск образования тромбов в ноги и легкие, согласно исследованию JAMA.
- Другие условия Важно отметить, что приливы и ночные поты, которые являются бичом многих женщин в переходный период менопаузы, уменьшаются у женщин в их начале пятидесятых, которые принимают HT. В этой возрастной группе память не страдает, хотя у женщин старше 65 лет, по-видимому, повышен риск слабоумия. Частота диабета снижается у женщин, получающих ГТ, но заболевания желчного пузыря и недержание мочи становятся более распространенными.
Критика поверхности исследовательского подхода WHI
Одно из критических замечаний WHI заключается в том, что большинству участников исследования было более десяти лет после перехода в менопаузу, и, как отмечается в статье в журнале Fertility and Sterility, «из-за своего возраста, предрасположенность к коронарному и церебральному атеросклерозу. В статье добавляется, что гормональная терапия, начатая раньше, обещает «более благоприятный результат соотношения риск/польза».
Разъяснение того, для чего показана и не показана ГТ
По словам доктора Фобиона, медицинского директора NAMS, все эти исследования приводят к одному и тому же заключению: женщины не должны принимать ГТ с целью профилактики сердечных заболеваний или инсульта.
Вместо этого тремя показаниями к применению менопаузальной гормональной терапии являются вазомоторные симптомы, мочеполовой синдром менопаузы (например, сухость влагалища, болезненное мочеиспускание или болезненный секс), а также профилактика потери костной массы и уменьшение частоты переломов. риск.
Большинство женщин, страдающих от приливов, могут безопасно принимать ГТ, согласно всем исследованиям, говорит Фобион. «Если женщина моложе 60 лет и в течение 10 лет до начала менопаузы, преимущества гормональной терапии, как правило, перевешивают риски».
Доза и лекарственная форма - например, таблетки или пластыри - должны подбираться индивидуально для каждой женщины, чтобы сделать лечение более безопасным.«И все это нужно оценивать на регулярной основе. Ко мне возвращаются пациенты раз в год или раньше, если какие-либо симптомы изменятся или появится что-то новое в их личной или семейной истории», - говорит она.
А как насчет других гормональных формул и способов доставки?
Еще одно обвинение против исследователей исследования WHI: они тестировали только Premarin, синтетический эстроген, полученный из мочи беременных кобыл, и PremPro, комбинацию Premarin и прогестина Provera. (Это были широко используемые ГТ, когда начались испытания.) «В результате, - отмечается в статье в журнале Medicina, - результаты WHI не разрешили сомнений в безопасности и эффективности других препаратов, схем и методов введения ЗГТ..”
Например, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) отмечает, что формы терапии, не принимаемые внутрь (например, кожные пластыри, спреи, кольца и другие), могут иметь меньший риск вызвать глубокую тромбоз вен, чем при приеме внутрь.
Биоидентичные гормоны лучше?
Вопросы, поднятые после результатов WHI 2002 года, заставили некоторых врачей и женщин выступать за биоидентичные гормоны, которые производятся из растительных источников, иногда называемые «гормонами, идентичными человеческим». Одним из первых сторонников биоидентичности была актриса Сюзанна Сомерс, чья книга 2004 года «Сексуальные годы» утверждала, что «естественные» биоидентичные гормоны были секретом молодости Сомерс. Или, как гласит подзаголовок, «сказочный секс, отличное здоровье и жизненная сила».
Некоторые врачи считают, что женщинам лучше, когда они используют биоидентичные гормоны. Фелис Герш, доктор медицинских наук, гинеколог и врач интегративной медицины из Ирвина, штат Калифорния, которая работает на консультативном факультете Медицинского колледжа Университета Аризоны в Тусоне, говорит, что эти гормоны ближе к тому, что естественным образом содержится в организме. Фармацевтические гормоны «могут связываться с человеческими гормональными рецепторами, но абсолютно не обладают такими же эффектами, как натуральные или идентичные человеческим гормоны», - говорит она.
В редакционной статье журнала Heart, опубликованной в Интернете в феврале 2020 года, доктор Герш выступает за то, чтобы большинству женщин в период менопаузы предлагались биоидентичные гормоны, доставляемые трансдермально (через кожу, как правило, с помощью пластыря или геля).) вместе с микронизированным прогестероном для защиты сердца и облегчения симптомов менопаузы. Это особенно касается женщин, у которых ранняя менопауза, утверждает редакция, потому что их риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у других женщин.
ACOG предупреждает, что некоторые биоидентичные препараты изготавливаются в местных аптеках, а не на более крупных фабриках. «Аптеки, производящие рецептуры, должны иметь лицензию, но они не должны демонстрировать безопасность, эффективность и контроль качества, которые FDA требует от производителей лекарств». Вот почему ACOG рекомендует одобренную FDA гормональную терапию, а не комплексную гормональную терапию.
Гормональная терапия и женщины среднего возраста сегодня
По данным Североамериканского общества менопаузы, ГТ по-прежнему является наиболее эффективным методом лечения приливов и сухости влагалища, сопровождающих менопаузу. Из-за рисков женщины, желающие избавиться от этих симптомов, должны работать со своими врачами, чтобы разработать индивидуальный план лечения.
Для женщин моложе 60 лет или тех, кто пережил переходный период менопаузы менее 10 лет назад (и не имеет противопоказаний), соотношение пользы и риска может сделать ГТ целесообразной, заявляет NAMS. Ситуация менее ясна для женщин старшего возраста или женщин, далеких от изменений. Для них соотношение пользы и риска кажется менее благоприятным из-за более высоких абсолютных рисков ишемической болезни сердца, инсульта, венозной тромбоэмболии и деменции, хотя это не означает, что они никогда не должны начинать ГТ.
Перестаньте рекламировать гормоны как панацею и признайте, что они делают лучше всего
Женщины обнаружили это еще в 1940-х годах, но им пришлось ждать десятилетия, чтобы получить научное доказательство: гормональная терапия может быть чрезвычайно полезной, когда речь идет о лечении приливов.
Но не обошлось без проблем, которые возникли, когда женщинам сказали, что они могут десятилетиями принимать гормоны, чтобы сохранить молодость или предотвратить сердечно-сосудистые и другие заболевания, которые увеличиваются с возрастом. Это, безусловно, оказалось небезопасной или эффективной стратегией.
Каждая женщина, планирующая ГТ, должна поговорить со своим врачом о симптомах менопаузы, личном и семейном здоровье и истории болезни, чтобы определить, подходит ли ей лечение.