Диагноз хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ), скорее всего, оставит у вас больше вопросов, чем ответов. Что будет дальше после постановки диагноза? Многое из того, что происходит, зависит от стадии вашего ХЛЛ. Стадирование важно, поскольку естественное прогрессирование ХЛЛ сильно варьирует, а выживаемость варьируется от пары лет до более чем 20 лет. Стадию обычно определяют с помощью физического осмотра и лабораторных исследований.
Для определения стадии ХЛЛ обычно используются две системы. Система Rai, которая обычно используется в Соединенных Штатах, существует с 1975 года, а затем была модифицирована в 1987 году. Система Binet, которая обычно используется в Европе, была разработана в 1977 году и аналогична системе стадирования Rai. Обе эти системы полагаются как на физикальное обследование, так и на лабораторные данные для определения стадии ХЛЛ.
Этих двух систем стадирования часто недостаточно для прогноза, поскольку некоторые люди с ХЛЛ на ранней стадии прогрессируют быстрее, чем другие. По этой причине ваш лечащий врач может провести другие тесты для уточнения вашего прогноза.
Стадирование и методы прогнозирования
Система подготовки Rai
Система стадирования Rai, созданная доктором Канти Раем в 1975 году, представляет собой пятиэтапную систему классификации, которая также связана с трехуровневой стратификацией риска. Из-за того, что пять стадий связаны только с тремя категориями риска для выживания, вы можете услышать, что это описывается как категории риска, а не этапы.
Низкий риск:
Стадия 0-Лимфоцитоз (повышенный уровень лимфоцитов в крови) без увеличения органов.
Средний риск:
- Стадия 1-Лимфоцитоз с увеличением лимфатических узлов. Количество эритроцитов и тромбоцитов от нормального до слегка пониженного.
- Стадия 2-Лимфоцитоз с увеличением селезенки. Лимфатические узлы и печень также могут быть увеличены. Количество эритроцитов и тромбоцитов от нормального до слегка пониженного.
Высокий риск:
- Стадия 3 - Лимфоцитоз на фоне анемии (низкое количество эритроцитов). Может иметь или не иметь увеличение селезенки, печени или лимфатических узлов. Количество тромбоцитов останется близким к норме.
- Стадия 4 - Лимфоцитоз на фоне тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов). Может иметь или не иметь анемию или увеличение селезенки, печени или лимфатических узлов.
Обычно вы переходите от одной стадии к другой, и прогноз становится все хуже с каждым продвижением. При лечении вы можете вернуться к более низким стадиям риска, при этом ваш прогноз также улучшится.
Промежуточная система Бине
Доктор. Дж. Л. Бине основал систему постановки Binet в 1977 году, через два года после создания системы постановки Rai. Эта система фокусируется в первую очередь на количестве увеличенных лимфоидных структур. Участки могут быть либо только на одной стороне тела, либо на обеих сторонах тела и по-прежнему считаются одной областью, если это одна и та же структура. Хотя в организме много лимфоидных участков, следующие пять оцениваются в системе стадирования Бине:
- Шейный лимфатический узел
- Подмышечный лимфатический узел
- Паховый лимфатический узел
- Селезёнка
- Печень
Промежуточная система Бине состоит из следующих 3 категорий:
- Стадия A - Менее трех увеличенных лимфоидных узлов без анемии (низкое количество эритроцитов) или тромбоцитопении (низкое количество тромбоцитов).
- Стадия B - три или более увеличенных лимфоидных очага без анемии или тромбоцитопении.
- Стадия C - анемия и тромбоцитопения с увеличением лимфоидных узлов или без них
Сочетание системы стадирования Rai или Binet с другими прогностическими тестами может помочь вам лучше понять тяжесть вашего ХЛЛ и ваш общий прогноз.
ХЛЛ-Международный прогностический индекс
Международный прогностический индекс CLL (CLL-IPI) можно использовать в дополнение к системам стадирования Rai или Binet. CLL-IPI включает дополнительную информацию, полученную в результате лабораторных анализов, с учетом возраста, генетических, биохимических и физических данных. Общий балл индекса представляет собой комбинацию баллов из следующих факторов:
- del(17p) или TP53 удален или мутирован - 4 балла
- Немутировавшие точки IGHV-2
- Этап Рай (1-4) или Этап Бине (B-C) - 1 балл
- Сывороточный бета-2-микроглобулин, если>/=3,5 мг/л-2 балла
- Возраст старше 65 лет - 1 балл
Рекомендация по лечению может быть определена по следующим категориям, основанным на баллах:
- Низкий риск (0-1 балл)-Без лечения
- Промежуточный риск (2-3 балла) - Лечение не требуется, за исключением случаев выраженных симптомов
- Высокий риск (4-6 баллов) - лечить, если нет симптомов (отсутствие симптомов заболевания)
- Очень высокий риск (7-10 баллов) - при лечении используйте новые препараты или препараты, проходящие испытания перед химиотерапией
Обследование
Обследование лимфатических узлов
Физическое обследование важно для определения стадии хронической лимфоцитарной анемии, поскольку это один из двух аспектов, необходимых для точного определения стадии этого заболевания. Экзамен относительно прост, поскольку ваш лечащий врач будет искать увеличенные лимфоидные органы. Лимфоидная ткань содержит лимфоциты и макрофаги, из которых состоят наши лейкоциты, играющие важную роль в нашей иммунной системе.
Ваш лечащий врач будет систематически исследовать несколько лимфатических узлов, чтобы выявить их увеличение. Тщательный медицинский осмотр для выявления поражения лимфатических узлов будет включать пальпацию (осмотр на ощупь) шеи (шейные лимфатические узлы), подмышек (подмышечные лимфатические узлы) и паха (паховые лимфатические узлы). Они также захотят пропальпировать вашу селезенку и печень.
Обследование селезенки
Ваша селезенка расположена в верхней левой части (квадранте) живота. Чтобы оценить увеличение селезенки, которое называется спленомегалией, ваш лечащий врач может провести от одного до четырех различных обследований. Для этого вас попросят лечь на спину и согнуть колени. Не все шаги необходимы, чтобы определить, есть ли у вас увеличенная селезенка.
- Осмотр - Обычно вы не должны видеть селезенку, однако во время вдоха может быть видно увеличение селезенки.
- Аускультация - Если селезенку нельзя увидеть во время вдоха, врач прослушает с помощью стетоскопа шум селезенки. Шум трения - шум трения, возникающий при увеличении селезенки. Если вы страдаете от боли в левой верхней части живота или в верхней части левой половины живота при вдохе, обязательно следует выслушать шум трения селезенки.
- Пальпация - С согнутыми коленями ваш лечащий врач будет систематически ощупывать левую верхнюю часть живота. Они будут несколько раз глубоко надавливать и отпускать, а также сообщат вам, когда делать вдох. Если вашему лечащему врачу не удастся найти вашу селезенку, он может попросить вас повернуться на правый бок, чтобы продолжить пальпацию селезенки. Если вы не молодой и худощавый взрослый человек, селезенку нельзя пропальпировать, если она не увеличена.
- Перкуссия-Если ваш лечащий врач все еще не уверен, есть ли у вас увеличенная селезенка, он может принять решение о перкуссии (осторожно постучать) по животу. В тех же положениях, что и при пальпации, ваш лечащий врач будет перкутировать верхнюю левую часть живота как во время вдоха, так и во время выдоха. Если при вдохе слышен тупой звук, а при выдохе нет, причиной может быть увеличение селезенки.
Обследование печени
Печень - самый большой орган в организме, но даже при таком размере вы обычно не сможете его увидеть, так как большая часть, если не вся, ваша печень должна находиться за правым ребром. клетка. Поскольку ваша печень является лимфоидным органом, она может увеличиваться из-за хронического лимфоцитарного лейкоза. Для этого медицинского осмотра вас попросят лечь на левый бок, открывая правый бок для осмотра вашим лечащим врачом. Вы должны постараться расслабиться и не сгибать живот, так как это затруднит обследование. Может помочь согнуть колени и/или положить между ног подушку, чтобы чувствовать себя более комфортно. Вы можете ожидать, что эти возможные этапы обследования печени помогут определить, есть ли у вас увеличенная печень (гепатомегалия); вы заметите, что порядок отличается от исследования селезенки:
- Осмотр - Когда печень увеличена, ваш лечащий врач может увидеть края печени под грудной клеткой без дальнейшего осмотра.
- Перкуссия - Ваш лечащий врач может провести перкуссию (постукивание) грудной клетки, чтобы определить границы печени, где будет отмечаться тупой звук. Как правило, верхнюю часть печени можно определить рядом с правым соском и определить с помощью сильной перкуссии. Дно печени лучше всего определяется при легкой перкуссии в нижней части правой реберной клетки, которая также известна как край правой реберной дуги.
- Пальпация - Ваш лечащий врач надавит на живот немного ниже того места, где во время перкуссии был обнаружен край печени. Затем они будут подниматься, пока не смогут пальпировать печень.
Важно понимать, что даже при нормальных размерах печени вы можете испытывать легкую кратковременную боль. Если у вас увеличена и воспалена печень, вы почувствуете умеренную кратковременную боль. Боль быстро утихнет и не причинит вреда.
Лаборатории и тесты
Полный анализ крови
Общий анализ крови (ОАК) является одним из наиболее распространенных тестов, которые будут выполняться во время тестирования на ХЛЛ. Аномальный общий анализ крови может быть одним из тестов, которые приводят к дальнейшему тестированию при диагностике ХЛЛ. Это также тест, который важен для определения стадии хронического лимфоцитарного лейкоза. Тест CBC содержит информацию, связанную с:
- Красные кровяные тельца (эритроциты)-клетки, которые переносят кислород в ваше тело
- Лейкоциты (WBC)-клетки, помогающие бороться с инфекциями и другими недугами. Есть пять типов клеток, из которых состоят ваши лейкоциты: лимфоциты, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты.
- Тромбоциты (plt)-Помогите крови свернуться
- Гемоглобин (Hgb)-белок, который переносит кислород в эритроцитах
- Гематокрит (Hct) - Процент эритроцитов от общего объема крови.
Стандартный общий анализ крови будет содержать только информацию, касающуюся общего количества лейкоцитов. Часто это будет стандартный общий анализ крови, который показывает повышенное количество лейкоцитов. Чтобы определить, какой тип клеток вызывает повышение уровня лейкоцитов, необходимо заказать общий анализ крови с дифференциалом. Будущие тесты во время лечения, вероятно, также будут представлять собой общий анализ крови с дифференциалом для оценки эффективности терапии или дальнейшего стадирования.
Прогностические тесты
Хотя определение стадии ХЛЛ может помочь понять, на каком этапе течения лейкемии вы находитесь, оно не дает конкретных сведений о вашем прогнозе, будущем течении заболевания и ожидаемой продолжительности жизни. Вам и вашему поставщику медицинских услуг может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы уточнить прогноз. Эти тесты с переменным успехом определяют ваш прогноз, и дальнейшие исследования в этой области продолжаются.
Генетические исследования можно использовать для поиска конкретных генов. Гены del(13q) и трисомия 12 связаны с благоприятным прогнозом. В то время как, с другой стороны, del(17p) и del(11q) были связаны с будущим рецидивом и изначально неэффективным лечением. Генетические исследования показали, что улучшенное лечение del(11q) лучше отвечает на Fludara (флударабин), Cytoxan (циклофосфамид) и Rituxan (ритуксимаб). В то время как del(17p) также идентифицируется с другими мутациями гена TP53, которые остаются устойчивыми к лечению. Продолжаются генетические исследования для определения лучших комбинаций лечения и понимания генетики в отношении прогноза.
Время удвоения лимфоцитов (LDT) - это лабораторный тест, который определяет, сколько времени требуется для удвоения количества лимфоцитов. Обычно LDT менее 12 месяцев означает более прогрессирующее заболевание, тогда как LDT более 12 месяцев связано с более медленным прогрессирующим состоянием.
Статус мутации вариабельной области тяжелой цепи иммуноглобулина (IGHV) определяется либо как немутированный, либо как мутированный. Немутированный IGHV связан с повышенным риском рецидива после лечения, а также с более плохим прогнозом в целом. Если у вас немутированный IGHV, вы также можете быть более восприимчивы к другим осложнениям ХЛЛ, таким как аутоиммунные заболевания, инфекции и трансформация Рихтера. Мутированный IGHV более благоприятен. Этот тест является важным аспектом Международного прогностического индекса CLL.
Другие маркеры можно использовать для уточнения прогноза:
- Бета-2-микроглобулин - повышение уровня связано с увеличением опухолевой массы и ухудшением прогноза.
- CD38 - Обнаружение, связанное с неблагоприятным прогнозом.
- ZAP-70 - повышенный уровень связан с неблагоприятным прогнозом и часто обнаруживается при немутированном IGHV.
Изображение
Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентген и ультразвук, практически бесполезны для определения стадии или прогноза хронического лимфоцитарного лейкоза. Стадирование основывается на результатах физикального обследования, которые не требуют какой-либо радиологической оценки. Однако, если есть трудности с определением того, увеличена ли печень или селезенка, ультразвуковое исследование может помочь в диагностике спленомегалии или гепатомегалии.