Континуум помощи при ВИЧ-инфекции относится к серии шагов, необходимых для успешного выявления и лечения ВИЧ-инфекции, от диагностики ВИЧ-инфекции до постоянного подавления вируса антиретровирусной терапией (АРТ). Все поставщики медицинских услуг, включая тех, кто специализируется на лечении ВИЧ-инфекции, и те, кто этого не делает, играют критически важную роль на каждом из этих этапов, проводя скрининг, тестирование и поддерживая поддерживающие отношения между пациентом и поставщиком для обеспечения постоянного участия пациентов в лечении. Немногие исследования оценили результаты ВИЧ среди трансгендерных женщин, поэтому данные о континууме помощи ВИЧ в этой группе населения ограничены. Тем не менее, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что многие трансгендерные женщины не достигают вирусной супрессии и других важных этапов на континууме лечения ВИЧ.
Многие трансгендерные женщины, живущие с ВИЧ, не получают лечения ВИЧ. Имеющиеся исследования показывают, что многие из них не занимаются ни лечением, ни подавлением вируса на АРТ 1. Неспособность добиться подавления вирусного риска ставит под угрозу здоровье этих женщин и повышает вероятность того, что они передадут ВИЧ другим.
Развернуть все Закрыть все компоненты Continuum of Care
Подавление ВИЧ-инфекции является основной целью лечения ВИЧ. Подавление вируса предотвращает многие осложнения ВИЧ и СПИДа и значительно снижает вероятность того, что люди, живущие с ВИЧ, передадут инфекции другим. Что касается передачи половым путем, фактически нет риска передачи ВИЧ через секс среди пар со смешанным ВИЧ-статусом, когда партнер с ВИЧ достигает и поддерживает подавление вируса.
Препятствия на пути к охране здоровья трансгендерных женщин
Доступ к уходу. В континууме одним из главных препятствий является отсутствие доступа к медицинской помощи. Исторически сложилось так, что трансгендерные женщины сообщали о высоких показателях незастрахованности по сравнению с населением в целом 2, вероятно из-за бедности и дискриминации в сфере занятости. Даже среди тех, кто застрахован, стигма и дискриминация могут создавать огромные барьеры для здравоохранения. Трансгендеры могут отложить или полностью отказаться от помощи из-за опасений по поводу дискриминационного обращения со стороны медицинского персонала. Когда они обращаются за медицинской помощью, трансгендеры могут скрывать свою трансгендерную идентичность, чтобы избежать плохого лечения, что может осложнить исходы для здоровья.
С точки зрения поставщика медицинских услуг:
«Вас могли бы высмеять весь путь до офиса медицинского работника, и когда вы туда доберетесь, вы все равно можете столкнуться со стигмой и дискриминацией. Даже в кабинете врача вы можете столкнуться с неправильным использованием местоимений, неправильными именами, враждебными комнатами ожидания или с просьбой использовать ванные комнаты, которые не поддерживают вашу гендерную идентичность ».
- Медицинский работник Западного побережья
Важно, чтобы, когда трансгендеры обращались за медицинской помощью, поставщики медицинских услуг приветствовали их и предоставляли соответствующие медицинские услуги. Услуги должны включать обсуждение сексуальных практик и оценку травмы на протяжении всей жизни.
Нестабильность жилья и физические или эмоциональные травмы могут существовать. Необходимы дополнительные исследования барьеров для лечения ВИЧ. Однако нестабильность жилья и недавняя физическая или эмоциональная травма 3 были связаны с неспособностью добиться подавления вируса. В одном из опросов трансгендеров, живущих с ВИЧ, наиболее часто упоминаемыми препятствиями для доступа к лечению ВИЧ-инфекции были отсутствие транспорта, плохое лечение со стороны медицинского персонала из-за трансгендеров и финансовые трудности. 4 В качественном исследовании трансгендерные женщины, живущие с ВИЧ, описали, что они избегали медицинской помощи, когда им впервые был поставлен диагноз из-за негативного прошлого опыта и неудобных встреч в медицинских учреждениях. Например, один из участников исследования отметил: «Я иду по [женское имя], но в моем удостоверении личности все еще написано [мужское имя]. Если бы я выглядел так, как я, если бы меня звали [мужское имя] перед другими пациентами, я мог бы просто уйти ». 5
Чтобы помочь преодолеть эти барьеры, все поставщики медицинских услуг могут принять меры по обеспечению трансгендерных женщин. Медицинские работники могут также расспросить ВИЧ-позитивных трансгендерных женщин о потенциальных препятствиях - жилищных, транспортных и финансовых проблемах, злоупотреблениях или насилии, а также о других препятствиях для ухода. При необходимости поставщики также могут оказывать помощь пациентам, направляя их социальным работникам, поставщикам психиатрических услуг или программам для жертв насилия. Травма и стресс, вызванные стигмой и дискриминацией, а также связанные с этим последствия недостаточной занятости и безработицы, бездомности, отсутствия доступа к медицинской помощи и отсутствия страховки, могут создать серьезное бремя для психического здоровья трансгендерных людей. Исследования показали, что по сравнению с населением в целом, трансгендеры имеют более высокий уровень психического здоровья и попыток самоубийства. 6, 7
Трансгендерные женщины могут отдавать предпочтение другим проблемам со здоровьем перед лечением ВИЧ. В опросе 157 транссексуалов, преимущественно транссексуалов, живущих с ВИЧ, основной проблемой респондентов было получение медицинской помощи, ориентированной на пациента, без стигмы, а затем гормональная терапия и психиатрическая помощь. АРТ была пятым наиболее важным приоритетом здравоохранения. Разработка плана медицинского обслуживания, в котором рассматриваются все проблемы со здоровьем трансгендеров в сочетании с лечением ВИЧ, может улучшить постоянную вовлеченность и доверие.
Один из способов, с помощью которого некоторые провайдеры могут решить эти конкурирующие приоритеты, - это объединить или интегрировать услуги, относящиеся к местному сообществу трансгендеров. Совместное использование или интеграция ориентированной на пациента помощи, психиатрической помощи и помощи при ВИЧ-инфекции может уменьшить такие барьеры, как транспорт, и обеспечить большую преемственность и участие в здравоохранении. Fenway Health, внешний значок Внешняя значок Callen-Lorde Community Health Centre и значок Центра повышения квалификации по вопросам трансгендерного здоровья являются примерами интегрированных услуг и предлагают ресурсы для поставщиков.
Консультационные сообщения могут усилить значимое участие в уходе и приверженность АРТ. Приверженность АРТ в долгосрочной перспективе может быть сложной задачей. Вот несколько примеров вопросов, которые проверяют текущую приверженность:
- «Как идут дела с приемом лекарств?»
- «Что мешает вам принимать лекарства?»
- «Что происходило, когда вы пропустили ту дозу, о которой рассказали мне?»
- Короткие беседы с пациентами при каждом посещении офиса помогают наладить отношения, которые позволяют пациентам заниматься своими делами в течение длительного времени 8, 9, 10
Назначение АРТ и подавление ВИЧ-инфекции
Использование АРТ для достижения и поддержания неопределяемой вирусной нагрузки позволяет пациентам с ВИЧ оставаться здоровыми. Это также помогает предотвратить передачу другим, что известно как лечение как профилактика. Этот метод чрезвычайно эффективен для предотвращения передачи ВИЧ половым путем. Люди с ВИЧ, которые принимают АРТ в соответствии с назначением, достигают и поддерживают неопределяемую вирусную нагрузку, практически не имеют риска передачи ВИЧ половым путем. Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, насколько хорошо он предотвращает передачу по другим маршрутам.
Существует мало исследований по назначению АРТ для трансгендерных женщин, а исследования по подавлению вируса несколько смешаны.
В ретроспективном исследовании трансгендерных людей, находящихся под опекой в 13 клиниках по всей стране, трансгендеры с такой же вероятностью, как и нетрансгендерные люди (часто называемые цисгендерами), будут находиться под опекой, назначаться АРТ и достигать подавления вируса (69 % для транссексуалов, 70% для нетрансгендерных мужчин и 63% для нетрансгендерных женщин). Тем не менее, обобщаемость этого исследования является неубедительной, потому что анализ был ограничен людьми, получающими продольную помощь при ВИЧ в условиях исследования
Несколько исследований показывают, что трансгендерные люди, в том числе трансгендерные женщины, достигают приверженности АРТ и подавления вируса с более низкими показателями, чем другие группы.
- В одном исследовании доля людей, принимающих АРТ, была значительно ниже среди трансгендерных женщин и нетрансгендерных участников (59% против 82%) в небольшой, но географически разнообразной выборке. 11
- Сравнение результатов лечения ВИЧ-инфекции у трансгендерных женщин и МСМ в Нью-Йорке показало, что трансгендерные женщины реже, чем МСМ, достигают вирусной супрессии через 1 год наблюдения. 12
- Среди людей, получающих лечение ВИЧ-инфекции, финансируемое Райаном Уайтом, трансгендерные пациенты с меньшей вероятностью достигают вирусной супрессии по сравнению со средним национальным показателем (74% против 81%), несмотря на аналогичные уровни удержания в лечении. 13
Некоторые трансгендерные женщины могут беспокоиться о взаимодействии между гормональной терапией и АРТ, что может повлиять на их приверженность АРТ и подавлению вируса. Из шести антиретровирусных схем первого ряда, рекомендованных для лечения ВИЧ-инфекции в Руководстве Министерства здравоохранения и социальных служб, по меньшей мере, в трех по меньшей мере три не имеют известных или прогнозируемых взаимодействий с эстрогенами (тенофовир / эмтрицитабин и долутегравир, тенофовир / эмтрицитабин и ралтегравир и абакавир / ламивудин / dolutegravir). Таким образом, почти во всех случаях провайдеры могут определить антиретровирусный режим, который не повлияет на гормональную терапию, что позволит проводить как эффективную терапию ВИЧ, так и лечение эстрогенами и антиандрогенами. Уровни эстрогена также можно контролировать во время АРТ, чтобы подтвердить отсутствие взаимодействия.
|
- Чтобы улучшить результаты в Континууме ухода за ВИЧ, поставщики могут: |
1 | Используйте континуум ВИЧ в качестве основы для определения целей и ориентиров, а также для определения областей для улучшения результатов в отношении здоровья среди пациентов. |
|---|---|---|
| 2 | Поощряйте всю команду здравоохранения участвовать в тренингах по созданию гостеприимной и ориентированной на пациента среды. | |
| 3 | Рассмотрите возможность совместного размещения услуг, имеющих отношение к местным трансгендерным людям, таких как гормональная терапия, тестирование на ВИЧ и социальные услуги (когда это возможно). | |
| 4 | Обновите формы для сбора данных и отслеживания пола, предпочтительного имени и предпочтительных местоимений. | |
| 5 | Примите участие в Национальном дне тестирования на трансгендерную ВИЧ-инфекцию 18 апреля, который предлагает наборы инструментов и образовательные материалы, специально предназначенные для повышения уровня тестирования среди трансгендерных лиц. | |
| 6 | Предложить тестирование на ВИЧ всем пациентам, включая трансгендерных женщин. | |
| 7 | Оценить уникальные потребности и запросы трансгендерных пациентов, чтобы обеспечить «хорошее соответствие» для связи с уходом и вспомогательными услугами. | |
| 8 | Подумайте о создании планов ухода, учитывающих все проблемы со здоровьем трансгендерных женщин. | |
| 9 | Определите схемы АРТ, которые не влияют на гормональную терапию. |
Чтобы получить больше информации
- Смотрите советы в Центре по уходу за пациентами для трансгендерных лиц: рекомендуемые практики для медицинских учреждений
-
Используйте материалы CDC для пациентов, чтобы поговорить с вашими трансгендерами о ВИЧ
- Трансгендерные женщины и ВИЧ
- Жизнь с ВИЧ как трансгендерная женщина: как защитить себя и других
- Узнайте больше об уходе и лечении в связи с ВИЧ как о профилактике, посетив наш веб-сайт «Профилактика и уход».
Сноски
- Сантос Г. М., Уилсон Е. С., Рапес Дж, Макиас О, Пакер Т, Рэймонд Х. Ф. Каскад лечения ВИЧ среди трансгендерных женщин в выборочном исследовании, проведенном респондентами из Сан-Франциско. Sex Transm Infect. 2014 Авг; 90 (5): 430-3.
- Грант Дж., Моттет Л. А., Танис Дж., Харрисон Дж., Херман Дж. Л., Кейслинг М. Несправедливость на каждом шагу: отчет Национального исследования дискриминации трансгендеров [Интернет]. Вашингтон, округ Колумбия: Национальный центр по вопросам равенства трансгендеров и Национальная целевая группа геев и лесбиянок. 2011. [цитируется с 29 августа 2016 г.]. 220 р.
- Мачтингер Э. Л., Хаберер Й. Э., Уилсон Т. С., Вайс Д. С. Недавняя травма связана с антиретровирусной недостаточностью и рискованным поведением при передаче ВИЧ среди ВИЧ-позитивных женщин и идентифицированных женщин трансгендеров. СПИД Поведение. 2012 ноябрь; 16 (8): 2160-70.
- Совет по планированию Райана Уайта в Хьюстоне. Доступ к лечению ВИЧ-инфекции среди трансгендеров и лиц, не соответствующих гендерным нормам, в Хьюстоне [Интернет]. Хьюстон, Техас: Совет по планированию Райана Уайта в Хьюстоне. 2013. [цитируется 30 августа 2016 г.]. Доступно по адресу: https://www.rwpchouston.org/Publications/TG%20Special%20Study%20Report%20APPROVED%2003-14-13.pdfpdf iconexternal icon
- Севелиус JM, Patouhas E, Китли JG, Джонсон МО. Препятствия и факторы, способствующие вовлечению и сохранению медицинской помощи среди трансгендерных женщин, живущих с вирусом иммунодефицита человека. Ann Behav Med. 2014 Фев; 47 (1): 5-16
- Национальная академия им. Здоровье лесбиянок, геев, бисексуалов и транссексуалов: создание основы для лучшего понимания. Вашингтон, округ Колумбия: Пресса Национальных Академий; 2011.
- Здоровые люди 2020. Здоровье лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Доступно по адресу: https://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx?topicid=25external icon.
- Tripathi A, Youmans E, Gibson JJ, Duffus WA. Влияние удержания в ранней медицинской помощи при ВИЧ на вироиммунологические показатели и выживаемость: исследование в масштабе штата. AIDS Res Hum Ретровирусы. 2011; 27 (7): 751-8.
- Джордано Т. П. Сохранение в лечении ВИЧ: что должен знать врач. Топ Антивир Мед. 2011; 19 (1): 12-6.
- Мизуно Й., Чжу Дж., Крепаз Н., Беэр Л., Пурселл Д. В., Джонсон Ч. Х., Вальверде Э. Э., Скарбински Дж. Получение консультации по профилактике ВИЧ / ИППП от ВИЧ-инфицированных взрослых, получающих медицинскую помощь в Соединенных Штатах. СПИД. 2014; 28 (3): 407-15.
- Мелендез Р. М., Экснер Т. А., Эрхардт А. А., Додж Б., Ремиен Р. Х., Ротерам-Борус М. Дж., Лайтфут М., Хонг Дл. Здоровье и медицинская помощь ВИЧ-инфицированным трансгендерным лицам. Am J Pub Health. 2006 июнь; 96 (6): 1034-7.
- Wiewel EW, Torian V, Merchant P, Браунштейн SL, Шепард CW. Диагностика и лечение ВИЧ среди трансгендерных лиц и сравнение с мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами: Нью-Йорк, 2006-2011 годы. Am J Pub Health. 2016 март; 106 (3): 497-502.
- Управление здравоохранения и ресурсов. Годовой отчет по ВИЧ / СПИДу Райана Уайта за 2014 год [Интернет]. Роквилл, MD: Управление ресурсами и услугами здравоохранения. 2015. [цитируется с 29 августа 2016 г.]. 62 стр.
- Министерство здравоохранения и социальных служб США. Руководство по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных взрослых и подростков [Интернет]. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США. 2016. [цитируется с 29 августа 2016 г.]. 22 стр. Доступно по адресу: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-treatment-guidelines/0external icon.